陶絲煦，鄭 偉，唐美月，陳 洋，陳 愉*，趙 立

1 臨床資料

患者，女，59歲，因反復發(fā)作性喘息、氣短50余年，再發(fā)伴咳嗽咳痰3個月，于2011年10月21日入院?；颊哂?0年前出現(xiàn)喘息、氣短，可自行緩解，多在聞及煙、香水等刺激性氣味后發(fā)作，之后上述癥狀反復發(fā)作。3個月前“感冒”后再次出現(xiàn)喘息氣短，伴咳嗽、咳黃痰，伴發(fā)熱，體溫最高為39 ℃，外院行抗炎、平喘治療2周后，體溫降至正常，但喘息氣短癥狀未見緩解，伴右側陣發(fā)性胸痛來診。既往體健，否認食物及藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/60 mmHg。神志清，言語流利，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，右胸壁壓痛，雙肺可聞散在干鳴音，未聞及濕啰音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：外院帶入肺CT示支氣管炎、肺氣腫，肺內(nèi)結節(jié)影性質(zhì)待定。血氣分析：pH值為7.355，PO259.2 mmHg，PCO252.5 mmHg，SaO290.3%；外周血白細胞計數(shù)6.63×109/L，中性粒細胞計數(shù)5.6×109/L，血紅蛋白128.4 g/L，血小板256.2×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶19 U/L；肌酐54.9 μmol/L，尿素5.24 mmol/L；免疫球蛋白E 34.67 IU/mL。入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作，2型呼吸衰竭，肺內(nèi)感染，肺氣腫。給予莫西沙星0.4 g 1次/d聯(lián)合氨曲南1 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染；氨溴索30 mg每12 h 1次祛痰；多索茶堿0.2 g每12 h 1次靜脈滴注、甲潑尼龍40 mg每12 h 1次靜脈滴注，布地奈德及復方異丙托溴銨霧化吸入平喘治療；奧美拉唑42.6 mg 1次/d靜脈滴注保護胃黏膜，孟魯司特10 mg每晚1次口服抑制白三烯受體。4 d后患者喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整甲潑尼龍40 mg 1次/d靜脈滴注，同時預約胸部增強CT明確肺部病灶性質(zhì)。靜脈注射碘普羅胺(優(yōu)維顯370)后5 min，患者突發(fā)劇烈咳嗽、心悸、呼吸困難等癥狀，行心電血壓血氧監(jiān)護，隨后口唇發(fā)紺、神志恍惚、四肢濕冷，監(jiān)護示心率140次/min，血氧飽和度50%，血壓測不出，查體雙肺可聞及廣泛哮鳴音。考慮為造影劑誘發(fā)的支氣管哮喘急性發(fā)作，立即予面罩吸氧8 L/min，地塞米松5 mg靜脈注射，同時予生理鹽水500 mL靜脈滴注，10 min后患者血氧飽和度逐漸上升至80%，但仍呼吸困難伴神志恍惚，再次給予地塞米松5 mg靜脈注射，5 min后患者神志轉(zhuǎn)清，問話可正確對答，心率120次/min，血壓120/70 mmHg，血氧飽和度92%，患者生命體征平穩(wěn)，返回病房后給予鼻導管吸氧，甲潑尼龍40 mg 1次/d 靜脈滴注，2 d后停藥。住院治療26 d后，患者病情平穩(wěn)出院。

2 討論

優(yōu)維顯370的主要成分為碘普羅胺，碘濃度370 mg/mL，為水溶性低滲透壓非離子型造影劑。由于無需皮試、血管刺激小及良好的機體耐受性等優(yōu)勢，而作為對比劑廣泛應用于血管造影、體腔顯示及CT對比增強等檢查中。該藥最常見的不良反應有惡心、嘔吐、頭痛及周身發(fā)熱感。其引發(fā)的過敏性藥物不良反應分為兩類：速發(fā)型和遲發(fā)型。速發(fā)型過敏反應與滲透負荷及化學毒性有關，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、注射部位的痛感及熱感等癥狀，少數(shù)嚴重者出現(xiàn)喉頭水腫，甚至過敏性休克。遲發(fā)型過敏反應為T淋巴細胞介導，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢及蕁麻疹。

本例為支氣管哮喘患者，已予甲潑尼龍(40 mg，每12 h 1次，靜脈滴注)治療4 d，且無任何食物藥物過敏史，肝腎功能正常。在開始使用碘普羅胺5 min后誘發(fā)嚴重支氣管哮喘，反復應用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解，患者病情平穩(wěn)出院。本例患者出現(xiàn)的癥狀為碘普羅胺過敏反應，誘發(fā)了藥物性哮喘。支氣管哮喘患者應用某些藥物時，可誘發(fā)哮喘或使哮喘加重，或無哮喘病史的患者因使用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，統(tǒng)稱為藥物性哮喘。含碘造影劑可直接刺激肥大細胞脫顆粒，促進肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放組胺、緩激肽、白介素、白三烯等生物活性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌劇烈收縮，導致哮喘發(fā)作。作為非離子型造影劑，碘普羅胺的不良反應發(fā)生率雖較離子型造影劑低，但近年國內(nèi)有多篇關于其不良反應的文獻報道[1-5]，其中包括喉頭水腫及過敏性休克等嚴重過敏反應。碘普羅胺導致的過敏反應可為特異體質(zhì)反應，與劑量無關，無規(guī)律，不可預測。該患者行胸部增強CT前未行碘劑皮試，國外放射學會和學者文獻報道均不主張使用碘普羅胺前行碘劑過敏試驗，過敏試驗假陰性率較高，可提供虛假的安全保證[6]，使醫(yī)務人員放松警惕，同時皮試本身也可引起嚴重致死性的過敏反應。此外，檢查前預防性用藥的意義仍存在爭論。Kopp等[7]的大規(guī)模監(jiān)測研究報道結論證明，碘普羅胺不良反應的發(fā)生率與年齡、性別及危險因素(尤其是既往曾有碘劑過敏史)有關，與預防性使用藥物無明顯相關性。危險因素包括應用β受體阻滯劑、支氣管哮喘及嚴重心血管疾病，同時，高齡及女性患者不良反應發(fā)生的可能性增加[8]。但Palkowitsch等[9]進行的國際化多中心觀察性研究結果顯示，對于有危險因素的患者，應該考慮給予預防性用藥，以減少藥物不良反應的發(fā)生率。

本例藥物不良反應提示臨床醫(yī)師應警惕含碘類造影劑引起的藥物性哮喘，在詢問過敏史時，應注意詢問既往有無碘劑過敏史，無論是否行過敏試驗，注射造影劑后都應密切觀察患者反應，出現(xiàn)先兆的輕微反應如咳嗽、胸悶須引起重視，及時處理，高危患者可予激素預防用藥，同時檢查室應準備必要的搶救物品及器材，一旦發(fā)生嚴重不良反應盡快救治。

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