饒敦亮，李學(xué)則，胡正軍，楊佳衛(wèi)

(江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科，江蘇 邳州 221300)

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析

饒敦亮，李學(xué)則，胡正軍，楊佳衛(wèi)

(江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科，江蘇 邳州 221300)

目的探討肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療肱骨近端復(fù)雜骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2008年8月至2012年3月，應(yīng)用LPHP治療82 例復(fù)雜肱骨近端骨折，男32 例，女50 例；年齡24～78 歲，平均58.6 歲。按Neer分型，Ⅱ型14 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型26 例。伴肩關(guān)節(jié)脫位5 例，肩周炎2 例，多發(fā)骨折13 例。術(shù)中采用骨折固定，肩關(guān)節(jié)周圍韌帶修補。通過隨訪患者影像學(xué)資料及臨床癥狀采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評估臨床功能。結(jié)果所有病例隨訪12～36個月，平均18個月，均骨性愈合，平均愈合時間9周。按照Neer功能評分，優(yōu)62 例，良12 例，差8 例，優(yōu)良率90.2%。無骨折不愈合無腋神經(jīng)損傷，無內(nèi)固定松動、移位或斷裂等情況，無深部感染。結(jié)論LPHP治療肱骨近端骨折創(chuàng)傷小，操作簡便，骨折愈合快，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床推廣。

股骨近端鎖定鋼板；肱骨近端骨折；Neer分型

肱骨近端骨折是一種臨床常見的骨折，多見于老年及高能量損傷患者。國外大多文獻認為其發(fā)生率為全身骨折的4%～5%，其中15%～20%為移位骨折，大多需要手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療方法較多，包括鋼板螺釘固定、髓內(nèi)釘固定、螺絲釘、鋼針、張力帶固定等。每一種治療均有明確的適應(yīng)證，同時也有相對潛在的并發(fā)癥。江蘇省邳州市東方醫(yī)院自2008年8月至2012年3月，采用肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療肱骨近端較復(fù)雜骨折82 例，效果良好，相對于其他固定方式，LPHP具有固定效果優(yōu)良、操作簡便、并發(fā)癥少的優(yōu)點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82 例，男32 例，女50 例；年齡24～78歲，平均58.6 歲。受傷機制：摔傷49 例，車禍傷24 例，高處墜落傷9 例。按Neer分型，Ⅱ型14 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型26 例。伴肩關(guān)節(jié)脫位5 例，肩周炎2 例，多發(fā)骨折13 例，未合并有神經(jīng)及血管損傷。均為首次肩部手術(shù)。術(shù)前住院時間0～5 d，平均2.2 d。

本組病例術(shù)前均行肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位、側(cè)位及腋位X線片和肩關(guān)節(jié)CT檢查，MRI未作為常規(guī)檢查，但對于肱骨近端骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者，閉合復(fù)位后為排除肩袖損傷，應(yīng)行MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全麻，平臥位或沙灘椅位，消毒前先試行透視，確保術(shù)中能透視正位和腋位。手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路，保護頭靜脈，將三角肌拉向外側(cè)，切開喙肱筋膜，顯露骨折端。在此操作中應(yīng)注意勿傷及三角肌深面的腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，確認結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱的位置，并以此作為復(fù)位標(biāo)志。復(fù)位時可用克氏針臨時固定骨塊，如骨折粉碎較重，結(jié)節(jié)間溝無法重建或肱二頭肌長頭肌腱斷裂，骨折復(fù)位固定后須行該肌腱固定術(shù)，碎骨塊需牢固固定。經(jīng)肩袖止點縫合及結(jié)節(jié)解剖復(fù)位是決定術(shù)后功能的關(guān)鍵，須牢記保護與肩袖附著的骨折塊，以便使骨折復(fù)位后維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及動力系統(tǒng)。如復(fù)位困難，可經(jīng)大結(jié)節(jié)向肱骨頭置入克氏針行撬拔幫助復(fù)位，對于后上移位的肱骨大結(jié)節(jié)，可以輔助應(yīng)用骨鉤及縫線懸吊法幫助復(fù)位，且應(yīng)避免固定物對肌腱及肩袖的切割。牽引、外展或內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨遠端，以遠端對近端較容易復(fù)位，復(fù)位滿意后將鋼板置放于肱骨前外側(cè)，鋼板的前緣距肱二頭肌腱溝2～4 mm，鋼板放置高度位于大結(jié)節(jié)頂點下5～8 mm，用克氏針臨時固定鋼板位置，注意克氏針不要影響鋼板的放置。在胸大肌的牽拉下，肱骨干常向內(nèi)上方移位，固定時可先用3.5 mm的皮質(zhì)骨釘于遠折端近骨折線處首先行標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)固定，通過鋼板間接復(fù)位技術(shù)將骨折復(fù)位，注意使鋼板與肱骨干平行，通過鉆頭導(dǎo)向器，便于將角穩(wěn)定螺釘打入肱骨頭，打釘時一定要注意肱骨頭有20°～40°的后傾。用2.8 mm鉆頭鉆孔后確定螺釘長度，螺釘長度比測定數(shù)值短2～4 mm，以確保螺釘在肱骨頭內(nèi)。肱骨頭用盡可能多不同方向的鎖定螺釘固定，肱骨側(cè)至少用2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，骨折疏松患者則適當(dāng)增加螺釘固定。骨折固定后被動活動肩關(guān)節(jié)以檢查固定的穩(wěn)定性，X線透視以防螺釘穿透肱骨頭，并旋轉(zhuǎn)肱骨頭仔細體會是否有肩關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦感，確定固定滿意后認真原位縫合肩袖及肌腱，切口內(nèi)放置半皮管引流并逐層縫合軟組織。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素、消腫藥物應(yīng)用，視患者需要行多模式陣痛，患肩制動3～5 d后肩關(guān)節(jié)被動前后鐘擺樣擺動練習(xí)，主動活動腕關(guān)節(jié)和手指以利腫脹消退，醫(yī)護人員幫助下進行前屈及外旋鍛煉。3周以后可以行輕柔的肩關(guān)節(jié)多方向被動活動，4周后行肌肉等長收縮練習(xí)，在X線片顯示骨折初步愈合后，鼓勵患者主動行外展、外旋及后伸運動，逐步增加三角肌及肩袖的力量。12周以后行加強前屈、外展肌力鍛煉，逐步增加抗阻力練習(xí)，加強肩關(guān)節(jié)活動范圍。

2 結(jié) 果

資料完整的82 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月；骨折愈合時間為6～13周，平均9周。無傷口深部感染，無肱骨頭螺釘穿出。3 例出現(xiàn)肱骨頭無菌性壞死，關(guān)節(jié)有中度疼痛，患者拒絕行肩關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)；5 例有外展、內(nèi)外旋活動不等受限，較嚴(yán)重功能受限。無神經(jīng)損傷及內(nèi)固定物松動斷裂患者。根據(jù)Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)評分[2]，優(yōu)62 例，良12 例，差8 例，優(yōu)良率為90.2%。

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折的解剖特點和骨折分型 肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[1]，近年來青壯年主要由高能機動車禍致傷，而老年人由多種代步工具發(fā)生意外事故致傷也有上升趨勢。絕經(jīng)后女性的發(fā)病率是同年齡段男性發(fā)病率的2倍，系絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強度下降。最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中60 歲以上的患者占70%，且該年齡組的發(fā)病率在近30年內(nèi)增長了近3倍[3]；該類損傷復(fù)雜，手術(shù)患者年齡、骨質(zhì)情況、醫(yī)生技術(shù)、手術(shù)后康復(fù)諸多環(huán)節(jié)影響療效。肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)分支，旋肱前動脈在肩胛下肌腱下緣走向外側(cè)，經(jīng)二頭肌腱下方，在大結(jié)節(jié)的內(nèi)上緣入骨。肱骨頭后內(nèi)側(cè)相對較小的部分由旋肱后動脈直接供應(yīng)。肩關(guān)節(jié)周圍有豐富的血管網(wǎng)，但血供越靠近肱骨頭入點處越重要，大結(jié)節(jié)下骨折伴有干骺端時，肱骨頭有較高的壞死風(fēng)險。因各部分骨折有肩袖的牽拉，造成骨折塊的明顯移位，在骨折的復(fù)位過程中應(yīng)特別重視骨折塊的血運，最大程度的避免肱骨頭術(shù)后缺血性壞死及骨折的不愈合或延遲愈合，造成內(nèi)固定物的松動、失效。常用的分型為Neer分型和AO分型。Neer分型系統(tǒng)將肱骨近端分成帶關(guān)節(jié)面的肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)以及肱骨干四個部分。任何一部分骨折成角大于等于45°，或分離大于等于1 cm，即視為移位骨折。Neer在2002年對四部分骨折添加了新的類型，即外翻壓縮型骨折，不同于其他四部分骨折的是在外翻壓縮型四部分骨折中，因肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較低，并于該年對該分型提出修正，添加了關(guān)節(jié)面壓縮骨折及肱骨頭劈裂兩種類型[4]。AO分型是以損傷的嚴(yán)重程度和肱骨頭壞死概率為基礎(chǔ)，更強調(diào)肱骨頭血運的破壞。它共分為A、B、C三型，A型為關(guān)節(jié)外單處骨折，B型為關(guān)節(jié)外雙處骨折，C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。每一型又根據(jù)骨折的移位程度、方向、折端是否嵌插及是否合并脫位分成不同亞型。但AO分型過于復(fù)雜，不利于記憶，臨床上因Neer分型簡捷明了，更為實用。

3.2 手術(shù)指證 本組病例采用Neer分型，均為移位的兩部分、三部分、四部分骨折。其中應(yīng)注意如大結(jié)節(jié)移位高于肱骨頭，不宜采用保守治療，否則極易引起肩峰下撞擊綜合征，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展及旋后受限。手術(shù)總的要求是應(yīng)盡可能少干擾骨折周圍的軟組織，力求達到骨折解剖復(fù)位。但對于大于40 歲的骨折脫位或肱骨頭劈裂骨折，應(yīng)用鎖定鋼板相對慎重，上述兩種情況發(fā)生肱骨頭壞死率較高，年輕的患者則適應(yīng)證更廣泛。對于年輕患者的四部分骨折，仍推薦使用鎖定鋼板作為首選治療方法。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)質(zhì)量差、肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂的老年患者，則宜考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 LPHP的生物力學(xué)特點 肱骨近端鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端外側(cè)解剖進行塑性的鋼板，通過角度穩(wěn)定起到固定的作用，并能確保解剖復(fù)位內(nèi)固定器材，鋼板近端鎖定螺釘排列成三維結(jié)構(gòu)，鋼板上的其他小孔可以用來固定縫線或鋼絲，粉碎性骨折患者可以重建大、小結(jié)節(jié)，從而維持肩袖肌肉的張力。LPHP較傳統(tǒng)的三葉草鋼板固定、克氏針鋼絲張力帶等固定具有明顯的優(yōu)勢，鎖定后達到的角穩(wěn)定以及螺釘?shù)娜S立體構(gòu)型使骨折達到穩(wěn)定固定，鎖定鋼板在抗彎曲和抗旋轉(zhuǎn)力矩方面，具有明顯的優(yōu)勢，尤其適用粉碎性骨折、老年性骨質(zhì)疏松骨折，有效減少內(nèi)固定失效問題。LPHP與肱骨近端有較好的匹配度，鋼板與骨面壓力明顯減小，有效保護了骨膜及小骨塊上的軟組織血供，有利于骨折愈合。LPHP近端邊緣有多個縫合孔，術(shù)中可以靈活對肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)囊進行修補，且鋼板與螺釘穩(wěn)定固定后不易退釘。肱骨解剖頸處髓腔內(nèi)松質(zhì)骨較多，嚴(yán)重的三、四部分骨折多造成骨質(zhì)的壓縮，故在大小結(jié)節(jié)骨折復(fù)位后，在恢復(fù)肱骨頭與肱骨干骨折時多會發(fā)現(xiàn)肱骨解剖頸處髓腔骨質(zhì)缺損，這在老年人患者中更為多見。骨折固定后以利于植骨，遠折端不需大范圍剝離骨膜，可采用鋼板插入技術(shù)，減少對骨周圍血運破壞，利于骨愈合。LPHP完全符合骨折治療原則達到解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、微創(chuàng)和早期關(guān)節(jié)活動。

3.4 LPHP手術(shù)操作要點 所有類型骨折固定前均盡可能達到解剖復(fù)位，其中最重要的是盡量恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的對位，盡可能恢復(fù)肱骨頭干角及肱骨頭后傾角，對固定后的穩(wěn)定性非常重要。術(shù)中LPHP鋼板的放置高度應(yīng)低于大結(jié)節(jié)5～8 mm，過高則易引起肩峰撞擊綜合征，鋼板前緣距肱二頭肌腱溝2～4 mm，以避免肌腱的摩擦斷裂及擠壓旋肱前動脈的升支。骨折的遠折端由于胸大肌的牽拉有向上移位的趨勢，在近遠折端第1枚螺釘應(yīng)用3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘固定，通過螺釘、鋼板間接提拉復(fù)位技術(shù)對抗胸大肌的拉力，完成骨折的初步復(fù)位，在固定肱骨頭時不應(yīng)少于3枚螺釘，螺釘實際長度應(yīng)比測深的釘孔短2～4 mm，以防螺釘進入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。遠折端至少用2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘。

3.5 應(yīng)用LPHP的體會 鎖定鋼板與普通鋼板相比并發(fā)癥明顯下降，但骨折線及骨折塊在臨床上復(fù)雜多變，用于固定肱骨頭的鎖定螺釘很難將每塊骨塊均牢固固定。建議使用多軸設(shè)計鎖定系統(tǒng)。Numelock系統(tǒng)為代表的鋼板則提供了更為自主的鎖定方向，鎖定螺釘可沿最大30°的錐形軌跡調(diào)整，允許術(shù)者根據(jù)骨折的具體類型調(diào)整接骨板與螺釘?shù)奈恢茫色@得理想固定[5]。相對于勺狀解剖型鎖定鋼板而言，近端矩形設(shè)計的鎖定鋼板用于固定的螺孔及用于縫合軟組織的縫合孔均有所增加，有助于增加固定把持力，臨床上應(yīng)用更方便，固定效果更好。在置入螺釘系統(tǒng)中應(yīng)注重將肱骨內(nèi)側(cè)骨矩的復(fù)位，并盡可能將肱骨頭內(nèi)的螺釘固定于內(nèi)下，有助于穩(wěn)定的復(fù)位。

3.6 LPHP應(yīng)用的相對禁忌證 對于無移位的穩(wěn)定骨折或輕微移位但有足夠的穩(wěn)定性的兒童肱骨近端骨折，因過多干擾骨骺血供，難以預(yù)測對其遠期影響，不宜使用該種固定。對肱骨近端骨折合并肱骨頭粉碎性骨折，骨折塊無血運，或年齡較大，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重或肱骨頭劈裂，復(fù)位重建困難，宜行肱骨頭置換。

總之，針對肱骨近端骨折的特點，嚴(yán)格把握LPHP的適應(yīng)證，術(shù)前仔細計劃，術(shù)中盡可能使骨折塊達到解剖復(fù)位，必要時植骨，合理的術(shù)后功能鍛煉，LPHP治療肱骨近端骨折能達到滿意的療效。

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1008-5572(2014)05-0471-03

R683.41

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2013-10-28

饒敦亮(1973- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科，221300。