羅鵬明，王新虎，左春光

(寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科，陜西 寶雞 721000)

PVP與PKP并發(fā)癥原因分析及預防

羅鵬明，王新虎，左春光

(寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科，陜西 寶雞 721000)

目的分析經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術中術后并發(fā)癥情況及預防策略。方法回顧性分析2008年1月至2013年1月在我院C型臂機下進行PVP及PKP的238個病例共374個椎體，發(fā)生并發(fā)癥45 例共67個椎體，對發(fā)生并發(fā)癥的45 例進行分析。結果總共有45 例患者67個椎體出現(xiàn)了術中術后并發(fā)癥，發(fā)生率為18.9%。其中37 例發(fā)生骨水泥滲漏，2 例損傷神經(jīng)根，1 例穿刺部位發(fā)生血腫，3 例術中出現(xiàn)惡心、嘔吐并低血壓狀態(tài)，3 例隨訪中出現(xiàn)病椎或鄰椎再骨折。結論PVP及PKP發(fā)生一般并發(fā)癥并不少見，嚴重并發(fā)癥較少，預防并發(fā)癥的關鍵是嚴格掌握手術適應證和禁忌證，標準規(guī)范熟練的手術操作，術中C型臂嚴密監(jiān)測能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)皮椎體成形術；經(jīng)皮椎體后凸成形術；椎體壓縮性骨折；并發(fā)癥

近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)在臨床得到廣泛應用，已逐漸成為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折、椎體轉移瘤及血管瘤等疼痛性疾病的重要方法之一[1]，但與其相關的并發(fā)癥也不容忽視。為不斷總結經(jīng)驗，避免或減少相關并發(fā)癥，現(xiàn)將我院從2008年1月至2013年1月經(jīng)PVP及PKP治療的238 例患者發(fā)生并發(fā)癥的情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組238 例，其中男86 例，女152 例；年齡58～85 歲，平均年齡71.2 歲；胸椎84個，腰椎290個。所有入選患者入院前無明顯外傷史或輕度外傷史，有腰疼或者胸背部疼痛活動后加重的癥狀，經(jīng)骨密度測量儀確定有骨質疏松癥。所有患者術前經(jīng)CT和MRI檢查，確診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折，有詳細臨床影像學資料和實驗室檢查結果。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，雙肩、雙髖、膝下墊起，腰部過伸，C型臂下定位傷椎椎弓根體表投影，術區(qū)消毒鋪巾。在椎弓根體表投影外側約1～2 cm處行1%利多卡因局部浸潤麻醉，行單側椎弓根穿刺傷椎，進針點位于椎弓根的外上方(左側為10點處，右側為2點處)。當側位穿刺針到達椎體后緣時，正位透視穿刺針不能超過椎弓根內壁，繼續(xù)將穿刺針向椎體內擊入，超過椎體后緣約10 mm后，取出針芯，置入精細骨鉆，在椎體內鉆入一骨通道，使骨鉆側位抵達椎體前緣后約5 mm，取出骨鉆，將球囊擴張器沿穿刺針道置入椎體，打入造影劑見球囊位置良好，向球囊內加壓注入造影劑，壓力為小于300psi，撐開椎體，并形成一空腔?；爻楦蓛粼煊皠?，取出球囊，將處于拉絲后期骨水泥由骨水泥注入器在透視監(jiān)視下注入椎體內，透視下觀察骨水泥位置及彌散情況，若骨水泥未過中線，再補穿對側椎弓根注入骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺套管。PVP手術過程大致同上，減少了球囊擴張這一過程。

2 結 果

本組238 例共374個椎體，均順利完成手術，其中單側穿刺297椎，雙側穿刺77椎。胸椎注入骨水泥的量為2～5 mL，平均為3.2 mL。腰椎注入骨水泥的量為3～7 mL，平均5.1 mL。隨訪時間為8～24個月，平均隨訪時間為14個月。有45 例共67個椎體發(fā)生了并發(fā)癥，術中37 例53個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率按椎體數(shù)計算為14.2%。其中滲漏到椎管內11 例13個椎體，未引起任何臨床癥狀，未行處理。滲漏到神經(jīng)根管2 例3個椎體，其中1 例L4骨折，穿刺套管在骨水泥未凝固前拔出，而該穿刺套管因位置偏內損傷了椎弓根內壁，骨水泥沿穿刺骨道溢出損傷左側L4神經(jīng)根，出現(xiàn)沿左側小腿前內側放射痛并踝關節(jié)背伸無力，急診手術切開清理后癥狀完全緩解，未留后遺癥，另一例無臨床癥狀。滲漏至相鄰椎間盤10 例15個椎體，滲漏到椎旁軟組織14 例22個椎體，滲漏到椎旁靜脈叢2 例3個椎體，這三者均未出現(xiàn)臨床癥狀。2 例2個椎體穿刺偏內側導致穿刺針進入椎管，術中術后患者皆無不適，未予特殊處理。3 例7個椎體術中出現(xiàn)惡心嘔吐并血壓下降，暫停手術并給予吸氧、肌注地塞米松10mg后癥狀緩解。3 例5個椎體隨訪中出現(xiàn)病椎或鄰椎再骨折。其中2 例再次行PKP或PVP手術，2 例保守治療后癥狀緩解。

3 討 論

3.1 術中操作所致的并發(fā)癥

3.1.1 骨水泥滲漏問題 骨水泥滲漏是PKP及PVP手術最為常見的并發(fā)癥，只有少數(shù)患者可引起截癱等災難性的后果。據(jù)統(tǒng)計，在臨床圍手術期及術后遠期發(fā)生的所有并發(fā)癥中骨水泥相關并發(fā)癥的發(fā)生率占66%～73%[2]。據(jù)文獻統(tǒng)計，PKP及PVP骨水泥滲漏的發(fā)生率在25%～40%[3，4]之間，但需要手術清理減壓者很少[5，6]。Yeom等[7]按骨水泥的滲漏路徑不同將其分為三型：B型、C型和S型。其中B型為骨水泥通過椎基底靜脈滲漏到椎體后緣，硬脊膜前方；C型為骨水泥通過椎體皮質破裂處滲透；S型為經(jīng)過椎間靜脈途徑滲漏。B型滲漏容積少，局限在硬膜外靜脈叢，很少引起臨床癥狀；S型由于局限在椎間靜脈內，患者也無明顯的臨床癥狀；C型由于皮質破損引起滲漏，滲漏的部位和量不一，滲漏到椎管一側，容易引起脊髓壓迫，出現(xiàn)臨床癥狀。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生更習慣按滲漏部位分類，有硬膜外滲漏、椎間神經(jīng)孔滲漏、椎間盤滲漏、脊椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺針道滲漏。硬膜外滲漏和椎間孔滲漏可能引起嚴重的癥狀，滲漏到椎間盤、脊椎旁軟組織等一般不會產(chǎn)生臨床癥狀[8]。骨水泥滲漏的原因來自兩方面，一是患者自身因素，包括骨折后骨皮質完整性受到破壞，出現(xiàn)裂隙或破口，椎體內外存在相互聯(lián)系的豐富的靜脈叢，為骨水泥的滲漏提供了通道；其次是術者操作因素，包括選擇治療的方法不同，骨水泥的滲漏率也大不相同，PKP的滲漏率明顯低于PVP，穿刺技術與操作程序不當也會引起骨水泥的滲漏，如反復穿刺導致椎弓根皮質破裂，穿刺角度及深度把握不當導致穿刺針損傷椎體骨皮質，穿刺針尖恰好位于中央靜脈處，骨水泥未凝固前過早拔出穿刺套管導致骨水泥沿穿刺骨道滲出，增加了骨水泥的滲漏率；骨水泥注入時機、注入速度及注入量控制不理想，骨水泥過早注入、注入速度過快以及為追求骨水泥良好分布而注入量過大，均可增加骨水泥的滲漏；還有就是防范意識不強，針對極可能出現(xiàn)滲漏的未采取必要的防范措施，如有明顯的骨皮質破口，未使用明膠海綿或人工骨進行預防性堵塞，或未進行分次注入骨水泥先堵塞漏口，均增加了滲漏率。

預防和減少骨水泥的滲漏需要注意以下幾點：a)把握好適應證，PKP和PVP主要針對的是骨質疏松性椎體壓縮骨折、經(jīng)保守治療效果不好的患者，以及椎體轉移瘤、血管瘤等。對于相對新鮮骨折且椎體骨皮質明顯有裂隙或破口者及椎體壓縮較明顯者，優(yōu)先選擇PKP術；對于相對陳舊者(3周以上病程)或椎體骨皮質相對完整、椎體塌陷較輕者，可優(yōu)先考慮行PVP術。對于嚴重壓縮骨折(壓縮大于75%)，并非絕對禁忌，但操作要更加小心，特別對穿刺要求較高。對于腫瘤，如果骨皮質缺損較大，且以椎體后壁缺損為主者，慎重選擇該方法。b)把握好穿刺部位、進針角度及深度，避免穿刺損傷。術中要調整好體位及C型臂球管位置，確保獲得術椎真正的前后位像。當穿刺針到達椎體后緣時，一定要進行正位透視，確保針尖不越過椎弓根內壁。穿刺過程中與患者保持良好互動，一旦出現(xiàn)下肢放射痛或麻木，提示有神經(jīng)根刺激，必須調整穿刺針的方向。同時要避免反復穿刺，否則進行對側穿刺。c)需要掌握注入骨水泥的時機、注入速度及注入量，骨水泥在“黏稠期”(即牙膏狀態(tài))注射，忌太早，因可明顯增加引起骨水泥滲透的發(fā)生率。注射速度不宜過快，要在X線監(jiān)視下緩慢注入。當發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏跡象時立即停止注入。鄭召民[9]認為胸椎骨水泥量不超過3 mL為宜，腰椎不超過5 mL為宜，在獲得肯定效果的同時又可降低骨水泥相關的嚴重并發(fā)癥。有研究表明[10]骨水泥注射量與減輕患者疼痛效果無直接聯(lián)系，不可一味的追求影像學效果而增加骨水泥注入量。注射過程中阻力突然減小有落空感表示骨水泥極有可能發(fā)生了滲漏，要行正位透視觀察。d)良好的影像監(jiān)視設備，高質量高分辨率的影像監(jiān)視設備對于手術至關重要，對減少和預防骨水泥滲漏必不可少。普通C型臂機能滿足大多數(shù)PVP及PKP手術，但其只能監(jiān)視側位滲漏，有條件的醫(yī)院最好使用CT機。徐建廣[11]報道CT引導下PVP較C型臂機能獲得更全面的水平圖像，發(fā)生嚴重并發(fā)癥更少。導航系統(tǒng)可使穿刺定位精準，但不能監(jiān)視骨水泥的注射過程，對預防骨水泥滲漏幫助不大。e)術前完善的影像學檢查，術前應做CT和MRI檢查，其可以明確椎體的壓縮和破壞情況，椎體周緣是否有破損。f)部分病例要采取必要的預防措施。如果術前有明顯的椎體前緣破口，或裂隙較多，且估計穿刺位置難以避免上述部位，可以先用明膠海綿填塞或異體骨填塞[12]，堵塞漏口，大大減少骨水泥的滲漏。

3.1.2 肺栓塞的發(fā)生 肺栓塞是PKP及PVP發(fā)生的一類少見但嚴重的并發(fā)癥。骨水泥是在一定的壓力下注入椎體的，壓力較大時可使尚未凝固的骨水泥進入到椎體豐富的靜脈叢，再沿著靜脈系統(tǒng)堵塞肺動脈導致栓塞。肺栓塞發(fā)生時患者可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、咯血、咳嗽等癥狀，嚴重者可導致呼吸衰竭而死亡。預防措施是在骨水泥為牙膏狀態(tài)時注入，注意注入速度的把握，同時密切監(jiān)測患者生命體征的變化。一旦出現(xiàn)癥狀，立即暫停手術，給予翻轉體位為仰臥位、激素、吸氧等處理，如若無效及早行溶栓抗凝治療。

3.1.3 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷是另一種發(fā)生率低但后果較嚴重的并發(fā)癥。可因椎弓根偏細、穿刺針偏內及多次穿刺導致椎弓根皮質破裂所導致。Majd[13]等報道1 例患者由于骨水泥滲漏出現(xiàn)神經(jīng)放射痛，經(jīng)局部神經(jīng)阻滯封閉疼痛緩解。本組也有1 例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，是由于拔出穿刺套管過早，骨水泥滲出至神經(jīng)根管處，導致神經(jīng)損傷。預防措施：確定椎弓根的粗細，規(guī)范標準的穿刺技術，提高影像監(jiān)視水平，待骨水泥凝固后再拔出穿刺套管。3.1.4 低血壓反應 手術過程中可出現(xiàn)一過性低血壓反應，可能與骨水泥的毒性作用抑制了心肌收縮功能有關。術中嚴密的心電監(jiān)護、血氣分析必不可少，一旦出現(xiàn)應積極處理。

3.1.5 血腫形成 本組病例1 例患者穿刺過程中出現(xiàn)局部血腫，考慮是由于穿刺針偏外，針尖滑向關節(jié)突外側，損傷局部走形的血管所致，經(jīng)壓迫止血后，癥狀緩解，未留后遺癥。因此穿刺過程應在X線嚴密監(jiān)視下進行，選擇椎弓根的外上方為進針點，穩(wěn)住穿刺針，避免滑移損傷血管等組織。

3.2 術后并發(fā)癥

3.2.1 術后疼痛加重 一少部分患者在PVP或者PKP后腰背部疼痛加重，其原因可能和以下幾個方面有關：一是骨水泥在聚合過程中產(chǎn)生大量熱能導致周圍的軟組織或神經(jīng)根受到損傷，有學者證實在骨水泥注入椎體前適當降溫可減少其注入椎體后的產(chǎn)熱量，從而減少術后發(fā)生疼痛加重的發(fā)生率[14]；二是骨水泥滲漏到椎管內導致的物理性壓迫，另外相鄰椎體的新鮮骨折亦可引起腰背部疼痛加重。

3.2.2 手術椎體再骨折及鄰近傷椎的骨折 Nishioka等[15]報道傷椎及鄰近椎體術后再次骨折發(fā)生率高達86.7%，他認為主要由于骨水泥填充彌散不充分導致椎體受力不均等所致，平均發(fā)生時間為術后2個月。PVP術后發(fā)生骨折的部位主要在手術椎體的鄰近節(jié)段[16，17]。術后發(fā)生鄰近椎體的新發(fā)骨折，可能與骨水泥注入椎體強化后，其彈性模量和剛度增加，使其和相鄰椎體的壓力梯度差增加，加快了相鄰椎體的退變速度而誘發(fā)骨折。一項研究發(fā)現(xiàn)在PVP手術組，相鄰椎體的骨折發(fā)生率為58%，而非手術組為12%，究其原因是由于骨水泥滲漏至椎間盤使其喪失了緩沖和活動功能而導致相鄰椎體應力增加所致[18]。我們認為預防術后椎體鄰近骨折發(fā)生的關鍵是制定一個長期有效、切實可行的抗骨質疏松的治療方案及配合運動療法。

總而言之，PVP及PKP是脊柱微創(chuàng)外科發(fā)展迅速的一門技術，因其組織損傷小，恢復脊柱高度好，緩解疼痛的效果確切而受到大力推廣。但其并發(fā)癥亦不容忽視，特別是骨水泥滲漏引起的相關并發(fā)癥，骨水泥滲漏進入椎管內或神經(jīng)孔可引起災難性后果，而肺栓塞和神經(jīng)損傷發(fā)生率較低。因此，臨床工作者應具備扎實的理論知識和嫻熟的臨床基本操作能力，降低或避免其并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)揮該技術的最大優(yōu)勢以造福于患者。

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CauseAnalysisandPreventiontotheComplicationsofPercutaneousVertebroplastyandKyphoplasty

LUO Peng-ming，WANG Xin-hu，ZUO Chun-guang

(Department of Spine Surgery，Baoji Central Hospital，Baoji 721008，China)

ObjectiveTo nalysis of postoperative complications and prevention strategies in the percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP)in osteoporotic vertebral compression fractures.MethodsA retrospective analysis of 238 cases (374 vertebrae) who underwent PVP or PKP under C-arm X-ray in our hospital from January 2008 to January 2013.Complications occurred in 45 cases(67 vertebrae).The 45 cases were analyzed.ResultsA total of 45 cases (67 vertebrae) had postoperative complication，the incidence was 18.9%.Of which 37 cases occurred bone cement leakage，1 case occurred nerve root occurred，1 case occurred puncture site hematoma，3 cases appeared fracture again in injured vertebral or adjacent vertebral during follow-up again.ConclusionGenerally complications of PVP and PKP are not seldom.Serious complications seldom occurred.The key to prevent complications is strictly master the indications and contraindications.Standard skilled operative，C-arm closely monitoring can reduce the incidence of complications during operation.

percutaneous vertebroplasty；percutaneous kyphoplasty；vertebral compression fractures；complications

1008-5572(2014)05-0398-04

R683.2

：B

2013-11-15

羅鵬明(1984- )，男，研究生在讀，陜西省寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科，721000。