毛月芹，魏 麗

(1蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇蘇州215006;2上海第六人民醫(yī)院)

糖尿病是一種患病率持續(xù)增加的慢性?。?］，我國已成為全球糖尿患者最多的國家［2］。糖尿病的主要危害是慢性并發(fā)癥所致的殘疾和死亡，而慢性并發(fā)癥高發(fā)是由達(dá)標(biāo)率低所致［3］。因此，通過綜合手段控制病情，對糖尿病患者進(jìn)行有效的管理，可以延遲或減輕糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，使患者能夠和健康人一樣正常地工作和生活［4～6］。健康管理作為一門新興的學(xué)科和行業(yè)，在中國出現(xiàn)10余年。但對于糖尿病的健康管理而言，尚無公認(rèn)的管理方法、標(biāo)準(zhǔn)，也無有效的評價機(jī)制?，F(xiàn)對國外以及我國糖尿病管理現(xiàn)狀作一綜述。

1 國外糖尿病管理現(xiàn)狀

國外糖尿病管理的社區(qū)模式較為健全和成熟，糖尿病等慢性非傳染性疾病主要通過全科醫(yī)生在社區(qū)中進(jìn)行管理。芬蘭、英國等發(fā)達(dá)國家的研究證實，以社區(qū)為基礎(chǔ)，持續(xù)開展健康促進(jìn)是預(yù)防和控制慢性病的最佳策略［7］。在加拿大，初級管理模式是77%的糖尿患者惟一的管理模式［8］。美國糖尿病管理常見的有常規(guī)治療模式(即以糖尿病專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士為中心的專業(yè)培訓(xùn)模式)及基于群組的糖尿病團(tuán)體管理模式［9］。美國大多數(shù)糖尿病管理也是在基層醫(yī)療中進(jìn)行，包括醫(yī)生合作團(tuán)隊、個體化的治療聯(lián)盟及糖尿病自我管理教育。醫(yī)生合作團(tuán)隊主要由內(nèi)科醫(yī)師、助理醫(yī)師、注冊護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師及心理衛(wèi)生專業(yè)人員組成，根據(jù)患者情況制定個體化的治療，并在治療和管理的全程進(jìn)行有效地溝通。其基礎(chǔ)策略主要有疾病登記、臨床指導(dǎo)、信息反饋、醫(yī)生提醒、對患者自我管理的支持以及對高?；颊咛厥獾墓芾淼取＝?jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受管理的糖尿病患者在臨床癥狀、行為、心理以及糖尿病知識認(rèn)知等方面都有所提高，對糖化血紅蛋白、膽固醇、血糖的自我監(jiān)測能力有所增強(qiáng)［10］。由于糖尿病患者參加群組糖尿病教育所需花費較少，且糖尿病患者間的交流溝通更有利于糖尿病管理，因此得到了廣泛應(yīng)用。Wheelock等［11］在某社區(qū)進(jìn)行干預(yù)試驗，50例糖尿病患者被分成兩組，即干預(yù)組、對照組各25例。糖尿病?？漆t(yī)生、眼科醫(yī)生、足科醫(yī)生、營養(yǎng)師、糖尿病健康教育護(hù)士等共同組成糖尿病干預(yù)組，進(jìn)行每2個月1次、每次2 h，為期1 a的糖尿病群組管理活動，對糖尿病患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識專題健康教育，醫(yī)患一對一交流及同伴支持活動。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，72%的患者改變了不良生活方式，88%的患者糖尿病得到更好的控制，100%的患者表示今后還會參加群組管理活動。Dontje等［12］將社區(qū)51例糖尿病患者分為試驗組及對照組，組建由1名糖尿病專業(yè)護(hù)士、1名注冊護(hù)士和1名護(hù)生組成的團(tuán)隊，對試驗組進(jìn)行為期32個月(每次90 min)的群組管理活動，強(qiáng)調(diào)患者的相互交流、行動計劃制訂與經(jīng)驗分享。結(jié)果表明，參與群組管理活動的患者在自我管理技能及糖尿病相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測依從性方面均有所改善，并且具有很高的滿意度。

2 我國糖尿病管理模式

2.1 以醫(yī)院為中心的管理模式 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院等通過團(tuán)隊管理，探索出一個以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式。劉偉等［13］通過建立糖尿病患者門診診療新流程、標(biāo)準(zhǔn)化的診療常規(guī)及隨訪計劃，建立糖尿病患者臨床電子病例系統(tǒng)，開展以啟發(fā)患者“自我管理”為主的長期糖尿病教育等。結(jié)果顯示，門診服務(wù)質(zhì)量明顯提高，建成了10 020例糖尿病患者的臨床資料庫及2 563份血清標(biāo)本庫和DNA庫，建立了一整套較為完整的糖尿病管理模式，奠定了臨床和科研工作的基礎(chǔ)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的糖尿病團(tuán)隊組成:內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師1名，糖尿病專科護(hù)士1名，營養(yǎng)師3名。住院患者的團(tuán)隊管理:先對患者進(jìn)行一般評估、床邊教育、飲食管理，再對其進(jìn)行教育后評估。門診患者的管理:設(shè)立糖尿病專科門診，包括醫(yī)療門診及教育門診，對其進(jìn)行課堂教育、課后隨訪，同時應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)對糖尿病患者實行標(biāo)準(zhǔn)化信息管理。研究證實，以醫(yī)院為中心的管理模式建立了良好的醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療氛圍，更好地控制了患者的病情，使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率得到了很大的提高。由于我國綜合醫(yī)院的管理模式仍然是以醫(yī)療為主，缺乏社會醫(yī)學(xué)、教育學(xué)及心理學(xué)等專業(yè)人才和知識，健康促進(jìn)及“亞健康”的理念較為薄弱，所以對體檢中發(fā)現(xiàn)的大量高危人群及日常門診、住院的糖尿病患者沒有進(jìn)行真正意義上的有效管理，而且我國人口多、醫(yī)療資源相對匱乏，導(dǎo)致很大一部分患者未能得到這種以醫(yī)院為中心的糖尿病管理［14］。

2.2 以社區(qū)為中心的管理模式 杭州市浙大御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2005年開始對社區(qū)的糖尿病患者實行規(guī)范化管理，具體包括:①組建由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、助理醫(yī)生及藥劑師、公共衛(wèi)生助理組成的全科團(tuán)隊;②通過門診、體檢、調(diào)查及家訪等篩查糖尿病患者，建立檔案，制定診療計劃，給予健康處方;③將信息電子化;④對其進(jìn)行糖尿病教育及隨訪［15］。通過對社區(qū)糖尿病患者的篩查及電子網(wǎng)格化管理，全科醫(yī)生詳細(xì)掌握了本社區(qū)糖尿病患者的基本資料以及病情變化情況，能夠適時有效地對本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行管理［16］;通過全科團(tuán)隊的建立、工作流程的明確化，大大提高了工作效率，解決了醫(yī)療資源欠缺的問題;通過開展各種形式的健康教育，醫(yī)患雙方共同對疾病進(jìn)行管理，遵循了“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”，改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了對疾病管理的效果。

在以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式基礎(chǔ)上出現(xiàn)了三種頗有成效的管理模式:

2.2.1 以家庭為單位管理模式 丁蘭等［17］于2008年2月～2009年2月選取社區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者71例及家屬94名，接受為期1 a的干預(yù)，包括組織8次糖尿病自我管理培訓(xùn)課程，要求糖尿病患者有家屬陪同，制定以家庭為單位的量化飲食、運動指導(dǎo)計劃，與患者家屬建立密切的聯(lián)系，并對其定期隨訪。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂均明顯降低，運動時間及運動頻率較前增加，不良生活方式除吸煙外均有明顯改善，患者家屬對糖尿病知識知曉率較前提高。當(dāng)患者出現(xiàn)畏難情緒時，可以發(fā)揮家庭的作用，給予患者積極鼓勵和關(guān)心，與患者共同戰(zhàn)勝困難，使患者和家屬明確治療目標(biāo)［18］。最終得出以家庭為單位的管理模式能較好地控制患者的病情，同時提高了糖尿病患者家屬的知、信、行水平，強(qiáng)化了高危人群的健康管理。

2.2.2 糖尿病中心管理模式 歐陽素琴等［19］對順德區(qū)容桂社區(qū)4 036例2型糖尿病患者做了19個月的綜合干預(yù)，包括建立患者檔案和培訓(xùn)、定期隨訪;由專人負(fù)責(zé)，并對各種情況的患者進(jìn)行指導(dǎo)、干預(yù)。通過管理中心對糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和治療、減少并發(fā)癥起到了積極的作用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了生命質(zhì)量。

2.2.3 健康俱樂部模式 2009年陳亞娟等［20］在北京豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招募100例2型糖尿病參加快樂生活俱樂部，試驗組由健康教練、接受過社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)心理咨詢師開展機(jī)動談話和藥物干預(yù)，而對照組僅給予藥物干預(yù)，6個月后發(fā)現(xiàn)試驗組高密度脂蛋白、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的改善較對照組更明顯。雖然，以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式的管理內(nèi)容更廣泛、更細(xì)致，包括糖尿病基礎(chǔ)知識、生活方式、急慢性并發(fā)癥、心理及自我管理技能等;但是，患者依從性不夠好，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識水平參差不齊等，最終導(dǎo)致社區(qū)管理效果不佳。

2.3 醫(yī)院—社區(qū)一體化管理模式 2007年賈偉平教授首先進(jìn)行了醫(yī)院—社區(qū)一體化糖尿病管理模式的探索，以三級醫(yī)院為軸線，建立適合不同醫(yī)療服務(wù)層次的診療流程，對社區(qū)內(nèi)糖尿病患者按病情分級管理、雙向轉(zhuǎn)診。主要包括:①組成一體化管理的工作團(tuán)隊，包括醫(yī)師、護(hù)師、管理者和社會工作者等;②構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程，包括高危人群篩查、糖尿病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥檢查;③建立培養(yǎng)糖尿病專科系列人才的培訓(xùn)基地，包括舉辦學(xué)習(xí)班、專家下社區(qū)坐診及宣傳教育等;④建立糖尿病管理檔案，開發(fā)醫(yī)院—社區(qū)共享的信息平臺，醫(yī)院與社區(qū)分別建立糖尿病監(jiān)控管理系統(tǒng)，信息資料雙方共享;⑤制定規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診流程［21］。通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)、規(guī)范化診治流程的建立、糖尿病及高危人群檔案的建立、糖尿病?？崎T診和?？撇》康慕?，并對1 063例糖尿病患者進(jìn)行為期10個月的強(qiáng)化管理，慢性并發(fā)癥篩查率、血糖控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病高危人群篩查率與初級管理相比均明顯得到改善。最終形成了以政府為主導(dǎo)，以科研為指導(dǎo)，以患者為中心，以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院為主角的一體化管理模式［22］。糖尿病醫(yī)院—社區(qū)一體化管理模式明顯改善了糖尿病患者的血糖、生活方式及并發(fā)癥篩查［23］，而且使患者的醫(yī)療滿意度得以明顯改善，且治療費用有所下降，對于減輕家庭負(fù)擔(dān)有重大意義［24］。為此，應(yīng)進(jìn)一步探索并在更大范圍內(nèi)推廣該管理模式，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，以三級醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)區(qū)域乃至上海市糖尿病患者的一體化管理，從而提高防治效率。構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)一體化糖尿病管理模式十分符合我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，是預(yù)防和控制慢性病的有效選擇［21］。

社區(qū)模式是一種以社區(qū)為基礎(chǔ)、以患者為中心、連續(xù)的、綜合的糖尿病治療和管理服務(wù)模式。由于我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還處在起步探索階段，存在綜合糖尿病防治團(tuán)隊缺乏、資源不足、急危重病不能處理、老百姓不信任等問題，影響了糖尿病管理社區(qū)模式的實施效果及發(fā)展。醫(yī)院模式能充分利用綜合醫(yī)院的各種資源，包括醫(yī)療資源、人才資源、經(jīng)濟(jì)資源、品牌資源，合理引導(dǎo)服務(wù)對象改變不合理的生活方式、不良行為習(xí)慣及心理，有效干預(yù)慢性病的危險因素，變被動治療為主動預(yù)防，達(dá)到恢復(fù)健康、擁有健康、促進(jìn)健康的目的。而社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式，既融合了社區(qū)模式及醫(yī)院模式的優(yōu)點，互相彌補(bǔ)了缺陷，為最符合我國國情的糖尿病管理模式，使絕大多數(shù)糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到有效的治療，而又方便了需要到醫(yī)院就診的患者，能有效地控制糖尿病的發(fā)展，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］紀(jì)立農(nóng).重視糖化血紅蛋白在糖尿病管理中的重要作用［J］.中華糖尿病雜志，2010，2(2):81-83.

［2］Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.New Eng J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］賈偉平.血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵［J］.上海醫(yī)學(xué)，2005，28(1):1-3.

［4］Harris SB，Ekoe JM，Zdanowicz Y，et al.Glycemic control and morbidity in the Canadian primary care setting(results of the diabetes in Canada evaluation study)［J］.Diabetes Res Clin Pract，2005，70(1):90-97.

［5］Mensing C，Boucher J，Cypress M，et al.National standards for diabetes self-management education［J］.Diabetes Care，2006，29(Supp 1):S78-85.

［6］Gaede P，Vedel P，Larsen N，et al.Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2003，348(5):383-393.

［7］Mangione CM，Gerzoff RB，Williamson DF，et al.The association between quality of care and the intensity of diabetes disease management programs［J］.Ann Intern Med，2006，145(2):107-116.

［8］Harris SB，Stewart M，Brown JB，et al.Type 2 diabetes in family practice.Room for improvement［J］.Can Fam Physician，2003(49):778-785.

［9］Steinsbekk A，Ryqq L，Lisulo M，et al.Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus［J］.BMC Health Servi Res，2012，2(1):213.

［10］Lin D，Hale S，Kirby E.Improving diabetes management:structured clinic program for Canadian primary care［J］.Can Fam Physician，2007，53(1):73-77.

［11］Wheelock C，Savageau JA，Silk H，et al.Improving the health of diabetic patients through resident-initiated group visits［J］.Fam Med，2009，41(2):116-119.

［12］Dontje K，F(xiàn)orrest K.Implementing group visits:are they effective to improve diabetes self-management outcomes［J］.J Nur Practi，2011，7(7):571-577.

［13］劉偉，王麗華.糖尿病患者管理模式的探索［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(9):957-960.

［14］李曉華，關(guān)向東.糖尿病醫(yī)院管理模式的研究［D］.廣州:廣東藥學(xué)院，2010:1-120.

［15］劉穎，杜亞平.糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理模式初探-以浙大御蹕社區(qū)為例［D］.杭州:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2011:1-81.

［16］呂書紅，李曼春，田本淳，等.實施糖尿病社區(qū)管理模式前后患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的意愿調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9(9):915-916.

［17］丁蘭，李世華，武琳，等.對社區(qū)糖尿病患者采用以家庭為單位的護(hù)理管理的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(11):1019-1021.

［18］黃燕華，譚志紅.居民糖尿病社區(qū)護(hù)理管理的研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(15):362-363.

［19］歐陽素琴，陳晶華，高璟，等.建立糖尿病管理中心對社區(qū)糖尿病患者實施綜合干預(yù)的效果分析［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(3):28-30.

［20］陳亞娟，張拓紅，李志新，等.“快樂生活俱樂部”在社區(qū)糖尿病管理中的效果評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9A):2823-2825.

［21］馬曉靜，孫慶毅，包玉倩，等.糖尿病醫(yī)院—社區(qū)一體化管理模式的初步探索［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(7):685-686.

［22］孫慶毅，賈偉平.構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25(1):31-33.

［23］唐國寶，張民福，王秀琴.廈門市社區(qū)—醫(yī)院一體化糖尿病管理效果評價［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(1):39-40.

［24］涂萍，柳江，吳和平，等.南昌地區(qū)糖尿病患者醫(yī)院—社區(qū)一體化管理效果［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35(7):597-600.