北京市紅星醫(yī)院（100076）郭巖松

北京復(fù)興醫(yī)院（100045）夏恩蘭△ 馬寧 郭艷

1976 年Neuwirth和Amin首次報(bào)道應(yīng)用泌尿外科的前列腺電切鏡作宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，如今宮腔鏡切除黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)。與子宮切除和經(jīng)腹剔除肌瘤相比，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤具有許多優(yōu)點(diǎn)，首先是此術(shù)不開(kāi)腹，小的肌瘤可以在門(mén)診進(jìn)行；其次是子宮無(wú)切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)機(jī)率；最后是手術(shù)的預(yù)后較好。

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見(jiàn)的良性腫瘤,發(fā)生率達(dá)20%～50%[1],目前宮腔鏡治療子宮肌瘤，特別是黏膜下肌瘤的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)知，現(xiàn)將中心2012年1～10月期間122例TCRM手術(shù)術(shù)中止血治療效果，及術(shù)后隨訪(fǎng)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為中心2012年1～10月期間124例子宮肌瘤患者，平均年齡39.90±9.56歲，其中0型、I型子宮肌瘤72例，其中26例有生育需求，II型子宮肌瘤32例，8例有生育需求，多發(fā)黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤10例，6例有生育需求，宮頸肌瘤8例，1例有生育需求。

1.2 方法 設(shè)備采用Olympus公司持續(xù)灌流式電視宮腔鏡及雙極電切鏡，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉液，流速200～300ml/min。除肌瘤脫出宮頸外口患者，術(shù)前晚均放置宮頸擴(kuò)張棒或入陰米索前列醇400ug，術(shù)前于手術(shù)室取出，麻醉采用靜脈麻醉，患者膀胱結(jié)石位，留置導(dǎo)尿管，膀胱充盈，B超探查肌瘤影像清晰，宮頸擴(kuò)張至Hegar12～13號(hào)，膨?qū)m壓力為100～120mmHg，置鏡后觀(guān)察肌瘤類(lèi)型，與漿膜層關(guān)系，采用宮腔鏡電切肌瘤五步法切割，后觀(guān)察視野內(nèi)出血點(diǎn)采用雙極電凝止血，如血管粗大雙極電凝效果不佳、短時(shí)間內(nèi)出血洶涌至視野不清、患者有生育需求不宜破壞過(guò)多內(nèi)膜者，采用Foley球囊壓迫止血，注入水量以宮頸口看不到活動(dòng)出血為標(biāo)準(zhǔn)，另殘留肌瘤包膜組織較多、可選擇汽化電極，即止血有又清理宮腔功效，但應(yīng)注意穿孔及破壞內(nèi)膜問(wèn)題。整個(gè)手術(shù)過(guò)程均有B超監(jiān)護(hù)，即提示手術(shù)范圍深度，又能定位肌瘤位置，及球囊位置。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后4小時(shí)球囊放水一半，依出血情況一般6小時(shí)拔出，隨后予縮宮素肌注促進(jìn)止血，本次對(duì)象范圍內(nèi)只有1例出血較多，球囊維持至第二天拔出，無(wú)感染跡象只應(yīng)用預(yù)防抗生素1天，有感染跡象的口服抗生素治療均好轉(zhuǎn)。常規(guī)觀(guān)察住院期間陰道出血情況，術(shù)后脫痂出血情況，及月經(jīng)恢復(fù)后出血量。

1.4 效果評(píng)價(jià) 根據(jù)患者術(shù)中出血量多少，月經(jīng)改善情況，評(píng)價(jià)止血方式的效果。

2 結(jié)果

2.1 ①平均年齡39.90±9.56歲，宮腔深度8.3±1.4cm（7～12cm）；②切除肌瘤最大直徑7.5cm，手術(shù)一次成功，手術(shù)出血量 28.84±36.01ml；③并發(fā)癥：術(shù)后有3例一過(guò)性發(fā)熱，均有貧血或多囊腎等原發(fā)疾病，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；④1例出血量超過(guò)300mml，經(jīng)壓迫止血，促進(jìn)子宮收縮，止血治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)中雙極電凝止血，球囊壓迫止血分成兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。

2.2.1 比較有無(wú)球囊組的出血量差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 經(jīng)過(guò)成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，t=2.618，P=0.010，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為有無(wú)球囊組組的出血量不同。

2.2.2 比較有無(wú)球囊組的肌瘤大小差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 經(jīng)過(guò)成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，t=2.306，P=0.024，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為有無(wú)球囊組的肌瘤大小不同。

2.2.3 比較單發(fā)和多發(fā)組有無(wú)放置球囊是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 采用四格表卡方檢驗(yàn)，χ2=0.087，P=0.830，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為單發(fā)和多發(fā)組有無(wú)放置球囊差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 隨訪(fǎng)情況 住院期間陰道出血少于平素月經(jīng)第一日水平。術(shù)后結(jié)痂出血少于月經(jīng)量98.4%，術(shù)后月經(jīng)減少0、I型宮頸患者100%、II型患者93.9%、多發(fā)肌瘤伴有肌壁間的81.8%，術(shù)后1月復(fù)查B超有殘留的為多發(fā)肌瘤伴有肌壁間的占總體的8%。

3 討論

宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種較為安全、有效的治療黏膜下子宮肌瘤的方法[2],術(shù)中雙極電凝止血，球囊壓迫止血依瞬間出血量情況，出血越多，則球囊壓迫止血行之有效，而對(duì)于微小的出血緩慢的，雙極電凝止血為好，而肌瘤越大，所占宮腔比例越大則球囊壓迫止血效果優(yōu)于電凝止血，而對(duì)于單發(fā)肌瘤還是多發(fā)肌瘤在放置球囊方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種止血方式在術(shù)后脫痂出血沒(méi)有明顯優(yōu)劣，都是行之有效的方式。宮腔鏡切除黏膜下肌瘤具有許多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)口較小、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、子宮無(wú)切口、減少日后剖宮產(chǎn)概率、手術(shù)預(yù)后較好[3][4]，子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤,為激素依賴(lài)性腫瘤[5]，目前宮腔鏡治療子宮肌瘤特別是黏膜下肌瘤已成為首選模式，與開(kāi)腹手術(shù)比優(yōu)勢(shì)明顯，那么選擇適宜病例，減少手術(shù)副損傷和并發(fā)癥，尤為關(guān)鍵，術(shù)中B超監(jiān)護(hù)的必要性有目共睹，術(shù)后殘留患者聯(lián)合GnRH治療或二次手術(shù)治療。各種止血方式以患χ者情況而定，術(shù)后1個(gè)月患者癥狀改善明顯。宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的[6]，值得臨床推廣使用。