高佩安 袁 寧 吳 佗 江新泉

(泰山醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 泰安 271000)

1 尿微量蛋白測(cè)定評(píng)價(jià)腎移植功能

在腎小管受到損傷時(shí)，尿液中的相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白排泄量會(huì)增大，從而出現(xiàn)異常的尿蛋白成分。Steiner[1]等認(rèn)為，移植術(shù)后早期蛋白尿，即使一過(guò)性或者微量的蛋白尿液也可以影響移植腎的長(zhǎng)期存活，持續(xù)性蛋白尿可以作為評(píng)價(jià)腎移植長(zhǎng)期預(yù)后的指標(biāo)。馮小芳[2]等通過(guò)對(duì)200例腎移植患者進(jìn)行分析表明，腎移植患者的尿微量蛋白的改變較Scr的改變更為敏感。馬雪平[3]等研究腎移植術(shù)后移植腎恢復(fù)情況時(shí)也發(fā)現(xiàn)Scr結(jié)果不能準(zhǔn)確反映移植腎的功能，而尿微量蛋白聯(lián)合檢測(cè)既簡(jiǎn)便又靈敏，有助于早期準(zhǔn)確地判斷移植腎損傷部位及程度。因此尿微量蛋白的測(cè)定與分析對(duì)提高腎移植存活率具有重要意義，宜作為早期移植腎功能受損的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2 血清胱抑素測(cè)定評(píng)價(jià)腎移植

血清胱抑素C(CysC)是一種新的反映腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。而血清CysC濃度在判斷移植腎遠(yuǎn)期存活率和早期排斥反應(yīng)方面具有很重要的價(jià)值[4,5],鄭偉[6]等研究證實(shí)與腎移植術(shù)前相比，急性排斥反應(yīng)組和腎功能穩(wěn)定組血清CysC的水平均明顯降低。由此提示血清CysC是反映移植腎功能恢復(fù)的理想標(biāo)志物。更為重要的是，急性排斥反應(yīng)組血清CysC的水平明顯高于腎功能穩(wěn)定組，由此進(jìn)一步提示，血清CysC與腎移植后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。在同種異體腎移植術(shù)后，聯(lián)合檢測(cè)血清Cys和CRP水平可以作為輔助診斷急性排斥反應(yīng)發(fā)生的早期診斷指標(biāo)，對(duì)于臨床的針對(duì)性治療具有重要的指導(dǎo)意義。

3 移植腎急性排斥反應(yīng)中外周血cd40 CD40L分子的表達(dá)

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，CD40-CD154通路在臨床腎移植的急性排斥反應(yīng)中具有重要意義。CD40L在慢性排斥移植腎標(biāo)本表達(dá)較多，而在沒(méi)有排斥反應(yīng)的移植腎標(biāo)本和正常腎臟標(biāo)本中幾乎沒(méi)有表達(dá)。楊尚琪[8]等報(bào)道排斥反應(yīng)對(duì)于患者外周血白細(xì)胞CD40、CD40L分子表達(dá)增高 。研究發(fā)現(xiàn)[9]，腎移植排斥反應(yīng)的發(fā)生與受者血中CD40、CD40L共刺激通路的活化有著密切的關(guān)系。腎移植受者外周血中檢測(cè)T細(xì)胞共刺激通路相關(guān)分子的表達(dá)情況，當(dāng)受者機(jī)體發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)，其外周血中CD40、CD40L分子表達(dá)明顯增強(qiáng)，有助于臨床上對(duì)急性排斥反應(yīng)的診斷。

4 腎移植排斥反應(yīng)后sCD30 的表達(dá)

CD30分子屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員，CD30主要表達(dá)于分泌Th2型細(xì)胞因子的T細(xì)胞，當(dāng)CD30+的細(xì)胞活化后，其胞外成分釋放入血，形成血清可溶性CD30(sCD30)。溶解性CD30檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段，可以預(yù)測(cè)群體反應(yīng)性抗體陰性的移植腎受者術(shù)后發(fā)生的急性排斥反應(yīng)[10]。

苗書(shū)齋[11]等對(duì)120例腎移植患者者移植前檢測(cè)測(cè)了sCD30和群體反應(yīng)型抗體，表明sCD30檢測(cè)陽(yáng)性者同群體反應(yīng)型抗體相比較其發(fā)生急性排斥反應(yīng)的相對(duì)危險(xiǎn)度更高，sCD30的高表達(dá)與急性排斥反應(yīng)有關(guān)。sCD30檢測(cè)陽(yáng)性于臨床診斷急性排斥反應(yīng)有很高的相符性，在急性排斥反應(yīng)中起重要作用。

因此臨床上可把sCD30檢測(cè)作為移植前常規(guī)檢驗(yàn)，有助于醫(yī)生了解腎移植受者的免疫狀態(tài)，有利于移植前予以相應(yīng)治療和移植后免疫抑制方案的選擇，這對(duì)于降低移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率，提高移植腎和患者的長(zhǎng)期存活有著重要意義。

5 腎移植術(shù)后血清超敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)

C反應(yīng)蛋白(CRP)是由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，人類(lèi)的CRP分子量為118000，由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵聚集而成環(huán)狀對(duì)稱(chēng)五聚體。hs—CRP(血清超敏C反應(yīng)蛋白)在正常人血清中含量甚微，但在感染、炎性疾病、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷及組織壞死等情況下，可迅速升高[12]。劉志昂[13]等通過(guò)對(duì)102例同種異體腎移植患者進(jìn)行分析表明：腎移植患者手 術(shù)后hs-CRP水平監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第ld的 hs-CRP水平均較術(shù)前明顯升高，差異有顯著性(P<0．001)。腎功能穩(wěn)定組術(shù)后第3d hs-CRP水平開(kāi)始下降，到第7d 降至術(shù)前水平。急性排斥反應(yīng)組術(shù)后h s-CRP水平持續(xù)維持在高水平，與腎功能穩(wěn)定組比較，術(shù)后第7d、第15d差異有顯著性(P<0．001)。術(shù)后并發(fā)感染時(shí)，患者h(yuǎn)s—CRP水平也持續(xù)升高， 經(jīng)抗感染治療后hs-CRP水平下降，到第15d降至術(shù)前水平。

通過(guò)監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)hs-CRP水平可作為判斷急性排斥反應(yīng)的一個(gè)參考指標(biāo)，對(duì)急性排斥反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義。

6 血清可溶性白介素-6受體測(cè)定評(píng)價(jià)腎移植

可溶性IL-6受體(sIL-6R )是在免疫細(xì)胞激活的早期釋放的一種多功能細(xì)胞黏附分子。在免疫應(yīng)答和移植腎排斥過(guò)程中具有重要作用[14]。趙國(guó)志[15]等人的研究顯示血清中sIL-6R水平在發(fā)生急性移植排斥反應(yīng)的腎移植患者中，與健康對(duì)照組相比，明顯更高。在經(jīng)治療后明顯下降，提示機(jī)體免疫保護(hù)調(diào)節(jié)使sIL-6R水平升高，其一定程度上也反應(yīng)了急性排斥反應(yīng)免疫損傷的程度。通過(guò)與不同臨床組別比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染的患者血清sIL-6R水平顯著升高，經(jīng)過(guò)抗感染治療后水平會(huì)降到正常水平。說(shuō)明血清sIL-6R水平在判斷移植術(shù)后并發(fā)感染有重要價(jià)值具備一定的敏感性。宋潔[16]等也在試驗(yàn)中表明在急性排斥反應(yīng)后，白細(xì)胞介素6的水平明顯高于正常。從而提示移植后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞介素6的水平變化可有助于臨床預(yù)測(cè)和早期診斷急性排斥的發(fā)生以及腎移植后的療效觀(guān)察和預(yù)后判斷。靳占奎[17]等證實(shí)通過(guò)監(jiān)測(cè)腎移植受者外周血淋巴細(xì)胞體外刺激上清液中的IL-2 IL-6及CD3+CD69+CD3+CD71+的表達(dá)強(qiáng)度，可以預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)。

因此對(duì)血清sIL-6R水平連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)診斷腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)和并發(fā)感染以及評(píng)價(jià)臨床療效均具有重要價(jià)值和意義。

7 血清IL-18在腎移植術(shù)后的應(yīng)用

IL-18是一種多功能的細(xì)胞因子，主要由活化的T、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、Thl細(xì)胞等分泌產(chǎn)生，廣泛參與機(jī)體的免疫反應(yīng),與多種腎臟疾病、自身免疫病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[18,19]，并在免疫應(yīng)答和器官移植免疫排斥反應(yīng)中起重要作用[20]。雖然腎移植術(shù)后 1周內(nèi), 血清IL-18水平的增高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起IL-18 這種應(yīng)激蛋白分泌增加, 與移植腎有無(wú)功能關(guān)系不大[21]。但發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí), 體內(nèi)免疫活性細(xì)胞受異體腎臟抗原激活,可以釋放 IL-18,促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化、增殖,促進(jìn)CTL的分化及NK細(xì)胞的殺傷活性,而IL -18 水平在排斥反應(yīng)癥狀出現(xiàn)1-3d即可升高, 因而具有一定的預(yù)測(cè)作用,可為急性排斥反應(yīng)的治療贏(yíng)得了時(shí)間[18,21]。

8 腎移植急性排斥反應(yīng)時(shí)Bcl-2/Bax及Fas/Fasl蛋白表達(dá)的變化

在器官移植急性排斥反應(yīng)過(guò)程中，靶細(xì)胞的凋亡被認(rèn)為是移植物功能喪失的主要作用途徑之一。細(xì)胞凋亡受一系列分子調(diào)控，其中Bcl-2家族起著決定性作用，F(xiàn)as系統(tǒng)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡亦在移植免疫中起十分重要的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，急性排斥組Bcl-2表達(dá)未見(jiàn)明顯改變，急性排斥組Bax的表達(dá)明顯高于對(duì)照組，Bcl-2和Bax比例的下調(diào)可能是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡引起移植物免疫損傷的一個(gè)重要因素。而同種異體腎移植急性排斥反應(yīng)時(shí)腎小管上皮細(xì)胞Fas及FasL表達(dá)均明顯升高[22]。

9 Th17及Treg在腎移植急性排斥反應(yīng)時(shí)的表達(dá)

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regular Tcells，Treg) 是一群具有免疫抑制作用的T淋巴細(xì)胞，參與維持機(jī)體免疫平衡，誘導(dǎo)免疫耐受。 輔助性T淋巴細(xì)胞17(Th17) 是一群能夠特異性分泌IL-17的T淋巴細(xì)胞，能防御胞外病原菌感染介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等。DETEIX[23]等則通過(guò)研究證實(shí)，移植物內(nèi)Th17浸潤(rùn)可通過(guò)促進(jìn)淋巴細(xì)胞再生來(lái)加速排斥反應(yīng)的發(fā)生。眭維國(guó)等[24]則通過(guò)對(duì)移植腎受者慢性排斥反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)Treg/Th17失衡可能引起免疫異常，從而導(dǎo)致了慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。魏亞非[25]等人通過(guò)對(duì)臨床52例腎移植術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，外周血Treg/Th17比值在感染組中最高，其次是正常組，急性排斥反應(yīng)組最低。

通過(guò)檢測(cè)患者外周血Treg/Th17比值可以反映患者所處的免疫狀態(tài)，從而調(diào)整免疫抑制劑的使用，回歸免疫平衡狀態(tài)，對(duì)降低排斥或感染再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高移植腎的長(zhǎng)期存活有著重要意義。

總之，隨著科技的進(jìn)步，新的、更加敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)將不斷涌現(xiàn)。通過(guò)非侵襲性或低侵襲性的方法，及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)出急性排斥反應(yīng)是今后的研究方向。多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，有望進(jìn)一步增加敏感性，提高特異性。使急性排斥反應(yīng)能得到更有效的控制，提高移植后的長(zhǎng)期存活率，讓患者在術(shù)后的生存質(zhì)量上得到更大的提高。

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