林 強(qiáng) 周活動(dòng) 葉金峰 洪錦伏

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500)

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而且臨床治療者多為進(jìn)展期，約l5%出現(xiàn)腸梗阻人院，特別是老年患者腸梗阻尤為多見(jiàn)。發(fā)生腸梗阻的結(jié)直腸癌預(yù)后明顯不良，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均高[1]。一旦發(fā)生腸梗阻，臨床處理非常棘手，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸癌合并腸梗阻分期手術(shù)較為安全，但隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，一期切除吻合成為大部分結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻的理想手術(shù)，既能提高5年生存率又能改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析我院2003年8月至2013年7月間56例結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻行急診手術(shù)治療患者的臨床資料，對(duì)其處理方法進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組56例患者，其中男34例，女22例，年齡45～82歲。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時(shí)間12 h～9 d。全組臨床癥狀均有腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前行直腸指檢、腸鏡、鋇灌腸逆行造影、腹部CT及B超等檢查明確診斷45例，剖腹探查后確診11例。56例患者病理高分化腺癌8例，中分化腺癌l6例，低分化腺癌20例，黏液腺癌l2例。Dukes分期：A期0例，8期20例，C期32例，D期4例。

1.2治療方法 患者人院后給予相關(guān)檢查，同時(shí)給予胃腸減壓，禁食，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抗感染和支持治療等。經(jīng)12～36 h保守治療后，對(duì)腸梗阻治療不見(jiàn)緩解或進(jìn)行性加重者，行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于回盲部9例，升結(jié)腸6例，結(jié)腸肝曲4例，結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸12例，直腸10例。20例右半結(jié)腸癌均行一期切除吻合術(shù)，左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合28例，6例切除后腸造瘺二期吻合術(shù)，2例因腫瘤盆腔廣泛侵犯轉(zhuǎn)移且體弱多病只能行腫瘤近端腸管單純?cè)殳浭中g(shù)。左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合28例均進(jìn)行結(jié)腸減壓灌洗，方法為：游離左半結(jié)腸，在腫瘤近端鉗夾切斷，將近端開(kāi)放腸管外接麻醉機(jī)應(yīng)用的連接管至臺(tái)旁靼料袋(可避免減壓時(shí)污染術(shù)野且方便實(shí)用)，切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入氣囊導(dǎo)尿管至盲腸，用大量生理鹽水(約8000～10000 ml)灌洗腸腔，直至同體物質(zhì)完全清除，流出液清亮，然后按照腫瘤根治術(shù)的原則進(jìn)行切除并吻合。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中切口感染10例，腹腔感染2例，發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)充分引流和營(yíng)養(yǎng)支持后痊愈。54例患者痊愈出院，2例圍手術(shù)期間因合并重度肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 討 論

3.1掌握結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者臨床特點(diǎn)并選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)結(jié)直腸癌致腸梗阻是腫瘤晚期臨床表現(xiàn)之一，因?yàn)榛仉涟甑拇嬖?，常造成機(jī)械性、閉襻性的低位腸梗阻。梗阻如不能及時(shí)解除，有導(dǎo)致結(jié)腸缺血壞死、穿孔的危險(xiǎn)。結(jié)腸梗阻常經(jīng)過(guò)一個(gè)不完全性梗阻的過(guò)程，病史相對(duì)較長(zhǎng)，梗阻所致的水、電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良常較嚴(yán)重。同時(shí)，結(jié)直腸癌并腸梗阻患者多為老年患者，常有較多的并發(fā)癥，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等。發(fā)生梗阻后腸黏膜屏障受損，因結(jié)直腸內(nèi)含有大量的細(xì)菌易發(fā)生菌群移位，易導(dǎo)致敗血癥或感染性休克。腸梗阻患者入院后應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史并仔細(xì)檢查，尤其是老年腸梗阻患者。常規(guī)肛門(mén)指檢，盡可能爭(zhēng)取腸鏡或逆行鋇灌腸造影等檢查確診，盡早手術(shù)。但是部分患者年老體弱不能耐受腸鏡等檢查，不能確診的患者如果經(jīng)24～48 h保守治療后，對(duì)腸梗阻治療不見(jiàn)緩解或進(jìn)行性加重者，亦應(yīng)在積極行胃腸減壓、改善心肺功能、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、防治休克同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快急診剖腹探查手術(shù)。

3.2手術(shù)方式選擇結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻治療原則為解除梗阻，切除腫瘤并兼顧預(yù)后[2]。但手術(shù)治療前，因無(wú)法行術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備而易致腹腔感染、吻合口瘺，故術(shù)式的選擇尤為重要。最滿意的效果是一期切除腫瘤并腸道重建，不是所有的患者都可以達(dá)到這樣的效果，應(yīng)在保證患者安全的前提下，根據(jù)不同的情況選擇不同的手術(shù)方式。

對(duì)于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻，由于右半結(jié)腸內(nèi)容物多為液態(tài)，術(shù)中易清理，且回腸血供好，行回腸結(jié)腸吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率低，因此右半結(jié)腸癌合并腸梗阻在腫瘤切除后進(jìn)行一期吻合術(shù)，對(duì)此學(xué)者們已取得了共識(shí)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3]報(bào)道右半結(jié)腸癌合并梗阻的一期切除吻合率已達(dá)80%以上。所以只要患者傘身情況可，能耐受根治手術(shù)，腫瘤可以切除，都可以考慮行一期切除吻合，以提高患者生活質(zhì)量。本組病例中20例右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者均給予行一期切除吻合，未發(fā)生吻合口瘺。

目前對(duì)于左半結(jié)腸癌梗阻行一期切除吻合還是分期手術(shù)觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，出于安全性的考慮，以前對(duì)梗阻性左半結(jié)腸癌患者大部分行分期手術(shù)，但分期手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，且要忍受再次手術(shù)的痛苦，更有甚者易引起腫瘤的轉(zhuǎn)移，失去根治的機(jī)會(huì)。隨著外科技術(shù)和圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，使手術(shù)變得比較安全，多傾向于一期切除吻合。張明祥[4]報(bào)道右半結(jié)腸和左半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合同樣具有安令性。有研究表明[5]，即使是在腹膜炎存在的情況下，結(jié)直腸癌合并梗阻行結(jié)腸切除吻合術(shù)依舊是安全的，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。左半結(jié)腸一期切除加一期吻合者與傳統(tǒng)的Hartmann手術(shù)相比，并發(fā)癥與病死率無(wú)明顯差異，前者的生活質(zhì)量明顯高于后者，且比二期手術(shù)安全[6]。因此左半結(jié)腸癌梗阻理想手術(shù)是一期根治性切除吻合，但一期切除吻合因腸管擴(kuò)張、結(jié)腸壁薄、血供差，存在并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生吻合口漏的概率約5%～l0%。因此，一些腸壁血運(yùn)較差、水腫明顯、全身情況很差、各種合并癥很?chē)?yán)重，估計(jì)一期切除吻合有極大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則應(yīng)分期手術(shù)。本組36例左半結(jié)腸癌和直腸癌一期切除吻合28例，6例切除后腸造瘺二期吻合術(shù)，2例因腫瘤盆腔廣泛侵犯轉(zhuǎn)移且體弱多病只能行腫瘤近端腸管單純?cè)殳浭中g(shù)。一期切除吻合28例中有2例出現(xiàn)吻合口瘺，是因?yàn)楦啐g、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等因素造成，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、禁食、保持局部通暢引流、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、控制血糖及抗感染等處理后瘺愈合出院。

對(duì)于一期手術(shù)切除吻合時(shí)一定要做到“上要空、口要松、下要通，并將引流管放過(guò)危險(xiǎn)期”[8]。還有術(shù)中腸道清潔灌洗、術(shù)后腹腔沖洗并放置引流對(duì)于預(yù)防吻合口瘺、腹腔感染至關(guān)重要。本組左半結(jié)腸癌、直腸癌一期切除吻合病例均進(jìn)行結(jié)腸減壓灌洗，取得良好效果。

3.3重視圍手術(shù)期處理：結(jié)直腸癌致急性腸梗阻是一慢性消耗過(guò)程，常合并水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和營(yíng)養(yǎng)不良，且結(jié)直腸癌合并腸梗阻多為中老年患者，常有較多的并發(fā)癥，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等，手術(shù)耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，術(shù)前重點(diǎn)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥作出風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估和治療策略，糾正異常生理指標(biāo)，改善主要臟器功能，使生命器官在圍手術(shù)期保持較佳功能狀態(tài)[9]。因結(jié)直腸癌致急性腸梗阻需急診手術(shù)，這就要求術(shù)前在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，詳細(xì)檢查明確重要臟器功能狀態(tài)，并及時(shí)對(duì)癥處理使其達(dá)到或者接近手術(shù)的要求。對(duì)異常生理指標(biāo)給予糾正和補(bǔ)充，有心肺腎功能不全者應(yīng)改善其功能，有糖尿病者應(yīng)適當(dāng)控制血糖水平，改善糖代謝紊亂，血糖升高可導(dǎo)致高滲性昏迷和酮癥酸中毒，同時(shí)易引起感染和吻合口瘺。本組2例一期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，均為高齡糖尿病患者，吻合口瘺的發(fā)生考慮與同手術(shù)期血糖控制不良等有關(guān)。因此，術(shù)前要改善糖代謝紊亂，有學(xué)者[10]主張把血糖控制在9 mmol/L以內(nèi)，尿糖<++，術(shù)后給予胰島素，并密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖變化。

綜上所述，外科治療是結(jié)直腸癌合并梗阻的豐要治療手段，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)和合理個(gè)體化手術(shù)方式、重視同手術(shù)期處理，可達(dá)到滿意的療效。

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