張桂珍

（湖南省石門縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，湖南 石門415300）

2009年1月至2013年1月，我們對(duì)用封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療骨科感染創(chuàng)面患者進(jìn)行護(hù)理，體會(huì)如下。

1 臨床資料

共41例，男24例、女17例，年齡11～59歲，車禍傷31例、機(jī)器絞傷10例，創(chuàng)面面積5cm×5cm～15cm×15cm，創(chuàng)面均有不同程度、不同細(xì)菌感染，或皮膚潰爛。

2 治療方法［1］

臂叢或硬膜外麻醉下，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死感染組織、膿液，骨折固定，修復(fù)受損神經(jīng)、血管、肌腱等。根據(jù)創(chuàng)面大小形狀，設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料（武漢，維斯第敷料，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽），將VSD敷料覆蓋創(chuàng)面并縫合固定，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料；引流管自薄膜下引出，連接負(fù)壓，引流管接中心負(fù)壓吸引，負(fù)壓值調(diào)至125～450mmHg（0.017～0.06MPa），24h持續(xù)吸引或間斷吸引。一般7天后拆除VSD敷料，如肉芽組織新鮮無(wú)感染，行游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)閉合創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面感染嚴(yán)重者需重新更換VSD敷料，繼續(xù)負(fù)壓引流，直到創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后閉合創(chuàng)面。治療期間加強(qiáng)全身支持及抗感染治療，結(jié)合中藥治療（早期清熱解毒、養(yǎng)陰生津、活血化瘀，中晚期行氣通絡(luò)、接骨續(xù)筋、健脾補(bǔ)腎等）。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

患者遭受意外及嚴(yán)重的損傷，難免出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)宣教，耐心向患者及家屬解釋VSD術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，通過(guò)圖片、視頻和成功案例等宣教方式詳細(xì)宣教，緩解焦慮心理，增強(qiáng)患者信心并配合治療，克服隨意性思想，提高依從性［2］。多毛部位備皮，將毛發(fā)刮除干凈，以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘貼。術(shù)前應(yīng)用抗生素，禁食禁飲。檢查中心吸引裝置，設(shè)備是否完好，壓力是否正常，將負(fù)壓瓶、引流管、中心負(fù)壓表等相關(guān)用物置于床旁備用。

3.2 術(shù)后護(hù)理

患肢護(hù)理：用醫(yī)用海綿墊將患肢抬高置于功能位，有利于血液和淋巴液回流，減輕患肢腫脹。如為下肢后側(cè)應(yīng)懸空，避免壓迫引流部位。利用烤燈等措施，保持患肢溫暖。注意保護(hù)骨隆突處，防止壓瘡形成。觀察、評(píng)估、確定患肢疼痛原因，力爭(zhēng)非藥物緩解疼痛，若疼痛持續(xù)，則不能止痛。嚴(yán)密觀察患肢肢端的血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等情況，如有異常，即刻報(bào)告醫(yī)生處理。在不影響患肢固定穩(wěn)定和負(fù)壓引流裝置封閉性的原則下，早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

負(fù)壓護(hù)理：VSD術(shù)中使用的生物半透明膜是單向透氣，將創(chuàng)面與外界隔絕后，創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體，能夠滲透到薄膜外，但是膜外的空氣、細(xì)菌不能透過(guò)膜進(jìn)入創(chuàng)面內(nèi)，因此保持有效的負(fù)壓是封閉引流治療成功的關(guān)鍵。負(fù)壓有效的標(biāo)志是VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚，管型清晰。如果VSD敷料鼓脹隆起，管型消失，提示負(fù)壓失效，需立即查找原因，如負(fù)壓吸引裝置故障，負(fù)壓引流系統(tǒng)的密封失效即薄膜粘貼不緊密或各管道連接處漏氣等，創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及炎性滲出較多使醫(yī)用泡沫通透性減低，引流管道被干燥黏稠的壞死組織阻塞，負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)液面太高等。須立即做相應(yīng)的處理，確保負(fù)壓源穩(wěn)定、負(fù)壓有效及引流暢通。負(fù)壓值保持調(diào)節(jié)至125～450mmHg（0.017～0.06MPa），負(fù)壓過(guò)大或過(guò)小都不利于創(chuàng)面愈合。

引流護(hù)理：密切觀察引流管是否暢通，妥善安排固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊、脫出等。觀察引流液的顏色、性狀、氣味及引流量，做好詳細(xì)記錄，正常引流液有少量血液，如有大量鮮紅色血液提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即處理。術(shù)后3天引流物較多時(shí)常規(guī)應(yīng)用生理鹽水10～30mL、1日2次沖管。更換引流裝置時(shí)，保持操作無(wú)菌狀態(tài)，止血鉗夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，引流管不能高于創(chuàng)面防引流液逆流。注意體溫波動(dòng)情況等，體溫持續(xù)升高，提示引流無(wú)效或感染加重，應(yīng)及時(shí)更換敷料，加強(qiáng)抗感染等治療。

營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)血常規(guī)、電解質(zhì)等檢驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素類食物，并適當(dāng)予以白蛋白、血漿支持治療，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者早期開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉，采取健肢帶動(dòng)患肢，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔的基本原則，以患者自覺(jué)舒適，不引起疼痛，不影響負(fù)壓引流及骨折固定的效果為標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)因人而異制定個(gè)性康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)患者恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 結(jié) 果

35例治療1～2次（7～14天）后肉芽組織生長(zhǎng)良好，血運(yùn)豐富，行游離植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面較大6例，治療3～4次后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（25±7）天，隨訪6個(gè)月以上無(wú)局部并發(fā)癥。

5 討 論

VSD是一種新型的引流技術(shù)，用醫(yī)用泡沫材料包裹創(chuàng)面和多側(cè)孔引流管，再用透性粘貼薄膜封閉被引流區(qū)，使之與外界隔絕，接通負(fù)壓源形成一個(gè)高效引流系統(tǒng)，是處理創(chuàng)面的全新方法［3］。湯蘇陽(yáng)等［4］認(rèn)為持續(xù)的負(fù)壓刺激能使局部的微血管舒張，通過(guò)創(chuàng)面血流量，加速肉芽組織生成和細(xì)胞增值修復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生。VSD技術(shù)在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，創(chuàng)面清潔，降低了交叉感染機(jī)會(huì)，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槊鏍钜?，避免了傳統(tǒng)傷口換藥的痛苦，又可以明顯縮短病程，加速愈合時(shí)間，使原來(lái)難愈合的創(chuàng)面可以早期植皮閉合創(chuàng)面，避免了合并感染，長(zhǎng)期臥床肌萎縮和功能喪失的并發(fā)癥。維持創(chuàng)面的負(fù)壓狀態(tài)和保持引流暢通是護(hù)理的關(guān)鍵，只有加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察，有效管理，及時(shí)處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，才能保證VSD治療效果。

［1］周鴻雁，鄭小敏，楊志明，等.VSD負(fù)壓引流敷料治療重大毀損創(chuàng)傷患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)學(xué)結(jié)合雜志，2009，18（3）：320-321.

［2］艾莉.足部游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1517.

［3］郭家菊，黃萍，曹文風(fēng).負(fù)壓封閉引流治療四肢軟組織創(chuàng)面的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（20）：106-108.

［4］湯蘇陽(yáng)，李春伶，羅曉英.負(fù)壓引流對(duì)人慢性創(chuàng)面愈合過(guò)程中細(xì)胞增生活性的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（2）：146-148.