許洪蘭，葉 青（指導(dǎo)）

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南250014；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)而下，或暴下不止或淋漓不盡，前者稱(chēng)為崩中，后者稱(chēng)為漏下。張景岳認(rèn)為“先損脾胃”，“次及沖任”，“窮必及腎”，并創(chuàng)立舉元煎治療本病，后世醫(yī)家多有效仿，認(rèn)為脾主統(tǒng)攝，沖脈隸屬陽(yáng)明，中氣不足必然固攝無(wú)力，經(jīng)血暴下不止或淋漓不盡，況經(jīng)血過(guò)多必然耗氣傷血，氣愈傷而血愈不止。

1 組成和作用

舉元煎藥用人參、黃芪、甘草、升麻、白術(shù)，功用為益氣升提、固元止脫，主治氣虛血崩。加減方中用黨參代人參。黨參、黃芪、升麻大補(bǔ)元?dú)?、升?yáng)舉陷，固本止脫。白術(shù)健脾以資血之源，又統(tǒng)血?dú)w經(jīng)。補(bǔ)氣固本藥與活血行氣、調(diào)理沖任藥合用，使補(bǔ)氣中有行，活血行氣而不傷正，使血隨氣行、統(tǒng)血有力，血循于經(jīng)脈之內(nèi)不致外溢，達(dá)收斂止血目的。藥理研究證明，黃芪尚有促雌激素樣作用和鎮(zhèn)靜作用，對(duì)于雌激素水平低下的功能性子宮出血有治療效果。黨參有促凝血作用，白術(shù)有抗凝血作用，二藥合用可防止抗凝血機(jī)制的紊亂。炙升麻對(duì)子宮平滑肌有抑制作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮平滑肌而止血。

2 典型病例

例1：黃某，35歲，于2013年8月6日就診。經(jīng)行第3～10天，經(jīng)量多，日用衛(wèi)生巾4片，經(jīng)色黯、有血塊、后量少，現(xiàn)陰道不規(guī)則流血56天未凈。曾口服中藥、抗宮炎片、云南白藥等效不佳。神疲乏力，偶有頭暈。平素月經(jīng)5～7/26天、量色可，經(jīng)行偶有小腹墜脹，余無(wú)不適。已婚，G1P1L1（宮內(nèi)節(jié)育器避孕）。大便不成形、1日1次，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。7月26日行B超檢查示子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常，子宮內(nèi)膜厚0.6cm。查尿HCG顯示陰性。婦科檢查外陰已產(chǎn)式，陰道通暢，褐色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。診斷為崩漏。證屬氣虛血瘀兼有虛熱。藥用黨參30g，炙黃芪30g，升麻9g，炒白術(shù)15g，益母草30g，馬齒莧30g，生地12g，旱蓮草15g，炙甘草9g，丹皮9g，焦梔子9g，生蒲黃9g，生牡蠣30g，仙鶴草15g，茜草15g。7劑。服藥后陰道流血漸止。繼以益氣滋陰養(yǎng)血之品（女貞子15g，白芍9g，玄參9g）調(diào)理半月而愈，隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者陰道不規(guī)則流血56天，遷延日久，氣血俱傷，已出現(xiàn)神疲乏力、頭暈等氣虛表現(xiàn)，氣虛失于固攝，故而經(jīng)血下注不止。經(jīng)色黯有血塊，為血瘀之象。治當(dāng)急固其氣，佐以滋陰涼血、祛瘀止血。方中益母草、丹皮、生蒲黃、茜草活血止血、祛瘀生新，馬齒莧清熱涼血，仙鶴草、焦梔子收斂涼血止血，旱蓮草、生地滋陰涼血，牡蠣收斂止血。補(bǔ)中有泄、塞中有清，故獲效較好。

例2：肖某，15歲，2013年8月26日就診。月經(jīng)提前量多伴經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)半年。8月12日行經(jīng)（距上次月經(jīng)18天）量多，日用衛(wèi)生巾10片，經(jīng)色淡夾有血塊，近2日曾服西藥止血藥（具體不詳）及雌孕激素，效差?，F(xiàn)不能坐立，小腹微痛，神疲乏力，氣短，自汗，面色蒼白，精神萎靡。既往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮。舌質(zhì)淡舌尖有痕點(diǎn)、苔薄白，脈緩弱。診斷為崩漏。證屬氣虛血瘀型。藥用黃芪30g，太子參15g，白術(shù)炭9g，升麻3g，益母草30g，茜草12g，墨旱蓮30g，生地榆30g，黃芩炭12g，貫眾炭15g，炒紅花9g，炙甘草6g。3劑。服藥后血量較前減少、色黯、有大量血塊，服藥第2天小腹疼痛加劇，舌淡有裂紋苔薄白，脈細(xì)弱。上方減茜草、貫眾炭、炒紅花，加仙鶴草、藕節(jié)。3劑。服藥后血量明顯減少，紙拭可見(jiàn)。上方加烏賊骨9g，服3劑后血止。后服健脾益氣之歸脾丸，調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)如常，無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者經(jīng)血暴注如涌，久而不止，兼見(jiàn)神疲乏力，面色蒼白，舌淡脈弱脾氣虛弱表現(xiàn)，脾氣虛不能固攝，非其時(shí)而血自下，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行淤滯，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)；陰血虧虛，虛火上炎，血熱妄行，亦加重出血。舉元煎加減益氣升提，祛瘀止血。太子參、白術(shù)、黃芪、甘草補(bǔ)脾益氣，以升麻升陽(yáng)舉陷，益母草活血通經(jīng)，茜草、貫眾炭、炒紅花祛瘀止血，地榆、黃芩炭涼血止血，旱蓮草益先天真陰、填精養(yǎng)血兼涼血止血。2診舌質(zhì)淡紅有裂紋乃兼虛熱之象，故加仙鶴草、藕節(jié)涼血止血，經(jīng)血大減似止，以收澀之品止血。平時(shí)以健脾益氣之品復(fù)舊治療，不惟治于經(jīng)期。

3 體 會(huì)

崩漏多為氣隨血脫，郁熱夾雜為病，一般多采用固氣攝血法，以塞流止血為先。如王全曰：“崩中多因氣虛不能收斂氣血，加之積熱在里，迫血妄行，故令暴崩。”《東垣十方·蘭室秘藏》云：“婦人血崩是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！备登嘀髟唬骸爸贡乐?，不可獨(dú)用，故補(bǔ)陰之中行止崩之法?！惫手委煾黝?lèi)型崩漏證均有滋陰藥同用，如血熱則重用涼血止血，血瘀則重用化瘀止血，血虛則重用收斂止血，標(biāo)本同治，則崩漏能止。若一味固澀，恐閉門(mén)留寇。如方約之所云：“若只塞其流而不澄其源，則滔天之勢(shì)不可遏。”崩漏血止之后，用健脾益腎以善其后，使之復(fù)舊，重建月經(jīng)周期。