許雅娟，翟閃閃，羅曉華，冉利敏

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久，能引起母體凝血功能障礙，感染率升高。因此，當(dāng)確診為死胎后應(yīng)盡快引產(chǎn)終止妊娠。成熟的宮頸變軟、縮短宮口擴(kuò)張是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。欣普貝生是一種含前列腺素E2的持續(xù)控釋劑，近年來(lái)有報(bào)道其被用與晚孕死胎引產(chǎn)［1，2］。米非司酮主要應(yīng)用于早、中期妊娠的終止［3，4］，近十年來(lái)也有其應(yīng)用于晚期妊娠引產(chǎn)的研究。但兩者聯(lián)合用于晚孕死胎的引產(chǎn)，目前尚無(wú)報(bào)道。2012年1月～2013年3月，我們將米非司酮口服聯(lián)合欣普貝生栓劑陰道后穹窿置入用于晚孕死胎引產(chǎn)中，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的妊娠28、37周因死胎要求引產(chǎn)患者62例，年齡(26.94±4.11)歲，孕周(32.92±2.25)周，初產(chǎn)婦所占比例79.03% (49例)，宮頸評(píng)分(2.71±0.71)分。納入標(biāo)準(zhǔn):①初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，單胎，無(wú)陰道分娩的禁忌證;②體溫、血壓正常，無(wú)心血管、代謝、肝、腎等內(nèi)科合并癥及生殖系統(tǒng)疾病;③Bishop評(píng)分2～5分，無(wú)本次試驗(yàn)藥物應(yīng)用禁忌證;④自愿參加本次臨床試驗(yàn)，并簽訂知情同意。所有患者隨機(jī)分為A、B、C組。

1.2 引產(chǎn)方法 A組:給于米非司酮膠囊早晚各1次，每次25 mg，共100 mg空腹口服，首次服藥48 h后在無(wú)菌操作下將欣普貝生栓劑1枚(10 mg)置于陰道后穹窿，留2～3 cm終止帶于陰道口。B組:在無(wú)菌操作下將欣普貝生栓劑1枚(10 mg)置于陰道后穹窿，留2～3 cm終止帶于陰道口。C組:手術(shù)野消毒鋪巾，在無(wú)菌操作下經(jīng)腹行羊膜腔內(nèi)回抽見(jiàn)羊水后將60～75 mg乳酸依沙吖啶注入羊膜腔內(nèi)。3組患者給藥后臥床1 h即可自由活動(dòng)。

1.3 觀察方法 ①促進(jìn)宮頸成熟效果:分別于用藥前及用藥后6、12 h進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，觀察宮頸成熟度的改變程度，其中宮頸評(píng)分在用藥12 h后宮頸Bishop評(píng)分提高≥2分為有效，宮頸Bishop評(píng)分＜2分為無(wú)效。②宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間:引產(chǎn)藥物使用(A組指的是欣普貝生開(kāi)始使用)至開(kāi)始規(guī)律宮縮的時(shí)間。③總產(chǎn)程:從規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出時(shí)間。④引產(chǎn)成功率:72 h內(nèi)是否分娩(A組指欣普貝生開(kāi)始使用后72 h內(nèi)胎兒是否娩出)。⑤清宮率:有明顯的胎盤、胎膜殘留宮腔或胎兒娩出30 min后胎盤、胎膜仍未娩出者。⑥藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析，并進(jìn)行兩兩比較。定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組、C組促進(jìn)宮頸成熟有效率分別為95.5%、85.0%、65.0%，A組與C組比較P＜0.05;宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間分別為(13.68±2.36)、(17.06± 3.69)、(20.20±5.03)h，A組與B組、C組比較P均＜0.05;總產(chǎn)程分別為(8.69±1.27)、(9.66± 2.49)、(11.39±2.95)h，A組與C組比較P＜0.05;引產(chǎn)成功率分別為90.9%、75.0%、60.0%，A組與C組比較P＜0.05;清宮率分別為13.6%、45.0%、65.0%，A組與B組、C組比較P均＜0.05;B組出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)1例，取出欣普貝生45 min后宮縮減弱，A、C組無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胎兒在宮內(nèi)死亡以后，在一定時(shí)間內(nèi)胎盤繼續(xù)分泌孕酮，抑制宮縮，故自行發(fā)動(dòng)宮縮比較困難。對(duì)于死胎的引產(chǎn)，以前我們多采用依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)，依沙吖啶引產(chǎn)的主要機(jī)制為胎盤絨毛、蛻膜變形壞死，產(chǎn)生釋放前列腺素，而引起子宮的收縮。因此，此法常存在引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、誘發(fā)宮縮不協(xié)調(diào)及易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷甚至子宮破裂等不足。且胎盤、胎膜殘留率高，多需清宮，增加了患者的痛苦，同時(shí)因胎兒宮內(nèi)死亡后羊水被吸收，給依沙吖啶羊膜腔注藥帶來(lái)困難。并且羊膜腔注藥有一定的創(chuàng)傷性，對(duì)患者肝腎功能有一定的影響，引產(chǎn)失敗后重復(fù)給藥的時(shí)間間隔長(zhǎng)，多數(shù)患者難以接受［5］。也有報(bào)道依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)有過(guò)敏現(xiàn)象。

欣普貝生也稱為控釋前列腺素E2栓劑，通過(guò)控釋系統(tǒng)以0.3 mg/h的恒速釋放出前列腺素E2，同時(shí)刺激內(nèi)源性前列腺E2的產(chǎn)生及增加宮頸細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)水分與粘多糖的含量，使宮頸膠元纖維消失及分離達(dá)到促宮頸成熟的作用，前列腺素E2還對(duì)宮頸平滑肌有收縮作用，亦有利于子宮協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)一步推動(dòng)產(chǎn)程進(jìn)展，從而達(dá)到引產(chǎn)目的［6～9］。近年來(lái)，欣普貝生在晚孕引產(chǎn)中的安全性及有效性已被大量的臨床實(shí)踐證明［10，11］。周嬋等［2］報(bào)道，陰道內(nèi)放置普貝生在中晚孕死胎引產(chǎn)中，促宮頸成熟效果明顯，縮短產(chǎn)程，給藥后引產(chǎn)成功率高，效果優(yōu)于利凡諾。

米非司酮膠囊是一種合成的抗孕激素和抗皮質(zhì)激素類藥物，主要可與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合其受體，使體內(nèi)孕酮水平下降，解除孕激素對(duì)子宮抑制性，導(dǎo)致蛻膜出血?jiǎng)兠?，同時(shí)可增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，使前列腺素對(duì)子宮的收縮度增加4～9倍。米非司酮作用后的絨毛和蛻膜組織呈凋亡形態(tài)改變，且絨毛的改變重于蛻膜，導(dǎo)致蛻膜與絨毛板分離，胎盤胎膜易于完全剝離，是胎盤胎膜率殘留率較低的基礎(chǔ)［12］。姜玲［13］報(bào)道，米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)中完全流產(chǎn)率為91.02%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于利凡諾引產(chǎn)組(24.54%)。本研究顯示，與B組、C組比較，A組促進(jìn)宮頸成熟有效率、引產(chǎn)成功率高，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程短，清宮率低，且無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。

總之，米非司酮膠囊聯(lián)合欣普貝生栓劑用于晚孕死胎引產(chǎn)效果較好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

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