朱文艷，劉建勇，周永和，劉 莉，馮 姝，高 斌，

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070;2天津市第二人民醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)是目前公認的治療手術不能切除的原發(fā)及轉移性肝癌的主要方法［1，2］。術后感染是有創(chuàng)手術的主要并發(fā)癥之一，以往文獻［3～5］報道介入治療時需預防性應用抗生素。我們對2001年1月～2012年2月血管內化療栓塞治療的354例原發(fā)性肝癌患者資料進行全面回顧性分析，進一步探討其是否需要常規(guī)預防性應用抗生素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集天津市第二人民醫(yī)院放射科行介入治療的原發(fā)性肝癌患者354例，其中男284例、女70例，年齡26～78(56.39±17.94)歲。每例患者手術次數(shù)1～11次，共計659例次。所有病例均經(jīng)彩超、CT、實驗室檢查，最后結合臨床綜合診斷。其中合并有門靜脈癌栓形成者101例，合并有肝硬化者304例，合并糖尿病者59例，合并有動靜脈瘺者2例。

1.2 TACE方法及抗生素使用方法 所有患者無手術禁忌證。常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用利多卡因局麻(5 mL)，使用Seldinger技術穿刺股動脈成功，將4F RH導管置于腹主動脈，經(jīng)導管注入地塞米松15 mg，將4F RH導管置于肝固有動脈，以碘海醇造影，實質期見濃染色區(qū)后，經(jīng)導管注入復方苦參注射液15～25 mL，將3F同軸導管置于肝右動脈，將卡鉑200～300 mg、5-氟尿嘧啶0.5～1.0 g、絲裂霉素10～20 mg與超液化碘油8～10 mL充分混勻后，經(jīng)導管注入，可見斑片狀碘油沉積。術程順利、術中患者無特殊不適主訴，拔管后加壓包扎。術后間隔1個月進行超聲造影或CT復查，了解病灶變化及碘油沉積情況，并進行第2次化療栓塞。再間隔1個月行第3次化療栓塞。然后每隔2～3個月行彩超、CT復查，發(fā)現(xiàn)新病灶需繼續(xù)化療栓塞。根據(jù)介入治療時是否預防性應用抗生素分為預防用藥組、未預防用藥組，記錄預防用藥組使用抗生素種類及方法。所有患者共514例次應用抗生素，其中應用一代頭孢菌素(頭孢唑林、頭孢替唑)241例次，二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢米諾)3例次，三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢噻肟)43例次，氟喹諾酮類227例次(左氧氟沙星占226例次，加替沙星1例次)。

1.3 觀察方法 術前完善肝腎功能、凝血四項、血常規(guī)、血糖及AFP等實驗室檢查，胸片、心電圖、腹部CT或MRI檢查。術后觀察體溫、血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及體征。觀察時間至術后10 d或出院。統(tǒng)計感染者，所有感染均按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.4 統(tǒng)計學方法 EpiData3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TACE介入術后感染情況 介入術后共發(fā)生醫(yī)院感染26例次(3.95%)，其中預防用藥組21例次(4.09%)，未預防用藥組5例次(3.45%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.12，P=0.73)。感染類型有腸道感染(7例次)、膿毒血癥(2例次)、上呼吸道感染(8例次)、肺感染(3例次)、泌尿系感染(3例次)以及不明原因感染(3例次)，但均未見介入部位感染(如皮膚軟組織感染、肝膿腫、膽囊炎)、繼發(fā)性腹膜炎等。

2.2 TACE介入術后發(fā)熱情況 659例次中，308例次術后出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.4℃)，其中預防用藥組239例次(46.5%)，未預防用藥組69例次(47.6%)，兩組比較無統(tǒng)計學差異。預防用藥組平均發(fā)熱體溫95% CI為37.80～38.70℃，未預防用藥組平均發(fā)熱體溫95%CI為37.65～38.90℃，兩組比較P＞0.05。預防用藥組、未預防用藥組最初發(fā)熱時間中位數(shù)均為第3天。預防用藥組熱程平均為4.12 d，預防用藥組平均為3.76 d，兩組比較P＞0.05。

3 討論

TACE已被公認為中晚期肝癌的首選治療方法［6］。隨著介入的普及，其并發(fā)癥也受到重視。術后常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能異常等化療栓塞綜合征的表現(xiàn)［7］。腫瘤患者年齡較大、應用化療藥物、大多合并脾功能亢進，可使患者全身抵抗力下降。因此，臨床上較多預防性應用抗菌藥物。發(fā)熱是化療栓塞治療后最常見的不良反應。以往認為，發(fā)熱情況除為介入術損傷腫瘤周圍組織引起吸收熱外，亦更多的考慮感染因素，故常規(guī)預防性應用抗生素，且常常依發(fā)熱情況延長用藥時間或換用、聯(lián)用新的抗生素。但肝癌介入治療理論上是無菌手術，依據(jù)衛(wèi)生部抗生素應用指南，無需常規(guī)預防性應用。且肝癌介入治療術在臨床上感染率并不高［8］。本研究及以往大量文獻中可見該術術后感染主要為胃腸道感染，這可能是由于栓塞引起宿主胃腸屏障功能改變導致菌群失調、腹瀉等。以往臨床上常規(guī)在術前1～2 h及術后直至出院期間使用抗生素［9］。長期大量使用抗生素易導致菌群失調，且延長給藥時間并不能降低手術感染發(fā)生率［10］。大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物造成藥物資源浪費巨大;同時不重視、不了解抗生素藥物的藥動學及藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、用藥時間和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用。但目前亦有術前未預防性應用抗生素的文獻報道［11，12］。故目前對介入治療中抗生素應用比較混亂且用藥種類及應用時機不一。血管內介入手術總的來說不需要應用抗菌藥物，但對經(jīng)皮血管內化療栓塞及實質性臟器的栓塞，目前仍然存在爭議。本文通過對2001年1月～2012年2月血管內化療栓塞病例復習，回顧性分析預防性抗生素應用與否在感染率、感染類型、發(fā)熱率、最初發(fā)熱時間、熱程、發(fā)熱程度之間的差異，以指導抗生素規(guī)范應用。

本研究發(fā)現(xiàn)，預防性應用抗生素的介入術后感染率為4.09%，未預防性應用抗生素的介入術后感染率為3.45%，兩者比較無統(tǒng)計學差異。兩者感染類型均以腸道感染為主，且未預防性應用抗生素者感染后依據(jù)抗生素應用指南，常規(guī)治療后很快痊愈，未見嚴重并發(fā)癥。預防性應用抗生素者發(fā)熱率為46.5%，未預防性應用抗生素者發(fā)熱率為47.6%，兩者比較亦無統(tǒng)計學差異。預防性應用抗生素者熱程長于未用藥者，但兩者比較無統(tǒng)計學差異;考慮存在藥物熱、過敏性皮疹［13］。

可見，行TACE的原發(fā)性肝癌患者預防性應用抗生素與未應用者在感染類型、感染率、發(fā)熱率及最初發(fā)熱時間、熱程及發(fā)熱程度比較無統(tǒng)計學差異，治療中無需常規(guī)預防性應用抗生素。

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