劉振川，馮子超，孫 巖，袁 海，周 華，金 星

(1山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250021;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)［1］。目前，其廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)和抗生素治療等領(lǐng)域。其特點(diǎn)是外周靜脈穿刺、中心靜脈治療，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦。在具有創(chuàng)傷小、安全性高、耐高滲高刺激性藥物、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長等優(yōu)勢的同時(shí)，其也易導(dǎo)致靜脈炎及靜脈血栓形成等并發(fā)癥，其中靜脈血栓形成可導(dǎo)致血栓性靜脈炎甚至肺栓塞，對患者的治療及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響［2］。2011年1月～2013年6月，我們對24例PICC致上肢靜脈血栓患者采取抗凝為主的綜合治療，為預(yù)防肺栓塞，對其中11例患者行上腔靜脈濾器置入術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)外周靜脈穿刺置入PICC致上肢靜脈血栓患者24例，男15例，女9例;年齡47～85歲，平均61.5歲。均經(jīng)超聲檢查證實(shí)。10例患者為術(shù)后靜脈營養(yǎng)，14例患者為晚期腫瘤化療或靜脈營養(yǎng)(肺癌5例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，結(jié)腸癌、鼻咽癌和卵巢癌各1例)。既往有高血壓7例，糖尿病5例，冠心病4例，高脂血癥3例，腦血栓1例。臨床表現(xiàn)為患肢鈍性脹痛和擠壓時(shí)疼痛并下垂時(shí)加重9例?；贾販\靜脈走行出現(xiàn)紅腫、疼痛3例。面頸部腫脹6例，同時(shí)表現(xiàn)為面頸部腫脹和患側(cè)肢體腫脹6例。

1.2 血栓治療方法 所有患者均采取以抗凝為主的綜合治療。①導(dǎo)管處理:超聲檢查顯示血栓穩(wěn)定者立即拔管，有漂浮血栓者首先給予正規(guī)抗凝治療，3～5 d后復(fù)查超聲，待血栓消失或穩(wěn)定后再拔出導(dǎo)管。②一般治療:臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，抬高患肢至高于心臟水平20～30 cm，禁忌按摩、擠壓、熱敷患肢，腫脹的肢體外敷腫消散藥袋減輕水腫。③抗凝治療:初始聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和雙香豆素類藥物華法林，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率為1.5～2.5時(shí)可停用低分子肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林規(guī)范抗凝6～12個(gè)月。④溶栓治療;尿激酶10萬U靜滴，療程為7～12 d。

1.3 肺栓塞預(yù)防方法 11例患者行上腔靜脈濾器置入術(shù)，另13例患者因費(fèi)用問題拒絕采用上腔靜脈濾器置入術(shù)。患者經(jīng)股靜脈入路將豬尾導(dǎo)管插管至上腔靜脈遠(yuǎn)心端行血管造影，了解上腔靜脈的形態(tài)、直徑、心包外段長度及有無血栓形成，確定濾器錨定的最佳位置并以椎體骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)識，將所選濾器置入釋放。

2 結(jié)果

24例患者住院時(shí)間10～17 d，平均11.5 d。出院時(shí)17例患者肢體腫脹完全消失，7例明顯減輕?；贾c健肢周徑差＜3 cm，皮溫、皮色恢復(fù)正常。隨訪30 d～2 a，3例因晚期腫瘤死亡，其余患者隨訪至今均無肺栓塞表現(xiàn)，復(fù)查胸片未見濾器移位，無血管損傷、血栓復(fù)發(fā)等情況。11例行上腔靜脈濾器置入術(shù)者溶栓治療和放置濾器期間未發(fā)生急性肺栓塞，其中8例放置臨時(shí)性濾器(取出時(shí)間10～14 d)，3例放置永久性濾器。上腔靜脈造影顯示，11例患者上腔靜脈的直徑為1.72～2.10 cm，長度為5.34～6.84 cm，均經(jīng)股靜脈入路成功置入濾器，術(shù)中未出現(xiàn)濾器明顯移位、傾斜或展開不良等改變。

3 討論

PICC致上肢靜脈血栓形成的典型表現(xiàn)為上肢發(fā)紅、腫脹、沿導(dǎo)管走向或臨近部位觸痛，抬高上肢癥狀減輕，下垂時(shí)加重，并可有靜脈炎的表現(xiàn)。其最大的威脅在于血栓破碎、脫落引起急性肺栓塞，嚴(yán)重者可致患者死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

Joffe等［3］認(rèn)為，上肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素不同于下肢靜脈血栓形成。約20年前，上肢深靜脈血栓的發(fā)病率約占肢體總血栓發(fā)病率的2%。近年來，其發(fā)病率上升到8%～10%，其主要原因可能為導(dǎo)管置入［4］。PICC血栓性靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管的選擇、尖端位置及患者凝血狀態(tài)、體質(zhì)有關(guān)。PICC相關(guān)性血栓同樣與導(dǎo)管的材質(zhì)、尖端位置及患者凝血狀態(tài)、血液動(dòng)力學(xué)有密切關(guān)系［5］。King等［6］報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生平均時(shí)間為15 d。研究［5，7］表明，靜脈導(dǎo)管插入后數(shù)天內(nèi)血液中纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜具有較大的血流動(dòng)力學(xué)阻滯作用，并可吸附、沉積多種不良因素，為血栓形成創(chuàng)造有利條件，長時(shí)間留置導(dǎo)管對血管內(nèi)皮細(xì)胞存在機(jī)械性刺激;而且導(dǎo)管作為體內(nèi)異物易引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，如導(dǎo)管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)性的刺激，從而使血管內(nèi)皮發(fā)牛剝蝕，潛在性地促使了血栓的形成。國外研究［8］表明，惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率高達(dá)27%～66%。癌癥本身即為血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素，當(dāng)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞與惡性細(xì)胞相互作用時(shí)，這些細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞刺激血小板而加劇血栓形成［9］;而且化療藥物也可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷［10］。

對于PICC相關(guān)上肢靜脈血栓，確診后一般處理原則是先拔管，同時(shí)采用抗凝治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，拔管前必須通過超聲檢查確認(rèn)是否為漂浮血栓。對于漂浮血栓建議首先正規(guī)抗凝治療，根據(jù)情況可應(yīng)用小劑量尿激酶溶栓治療，每3～5 d復(fù)查超聲，待血栓消失或穩(wěn)定后再拔出導(dǎo)管，否者拔管過程中易造成肺栓塞。單純抗凝治療可控制血栓蔓延發(fā)展，一般不留遠(yuǎn)期后遺癥。對于腫脹的肢體給予外敷腫消散，可迅速減輕肢體的腫脹。本研究顯示，24例患者出院時(shí)患肢腫脹完全消失17例，明顯減輕7例。

以往，下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的臨床報(bào)道較多［11］。而上腔靜脈系統(tǒng)血栓由于多位于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等大靜脈內(nèi)，易形成大塊血栓。且無靜脈瓣阻擋，上肢活動(dòng)度較大，重力作用、咳嗽噴嚏等胸內(nèi)壓變化等因素都易導(dǎo)致血栓脫落。而藥物溶栓抗凝期間更增加了血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，放置上腔靜脈濾器是一種安全、有效和可行的治療方法，也是防止肺栓塞發(fā)生的的主要治療措施。其適應(yīng)證與下腔靜脈濾器基本相同。上腔靜脈濾器置入手術(shù)路徑一般采用股靜脈，因?yàn)榻?jīng)股靜脈入路更加安全，避免了經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路可能造成的栓子脫落。在置入濾器之前，應(yīng)進(jìn)行上腔靜脈造影，以便確認(rèn)上腔靜脈管徑大小、長度及有無變異。確定兩頭臂靜脈匯入點(diǎn)及上腔靜脈入心點(diǎn)的位置;評估血管暢通情況，有無血栓存在及位置最低的栓子。如果上腔靜脈已確定存在血栓，則不宜進(jìn)行上腔靜脈濾器置入。為了保持置管血管的通暢性，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無特殊情況下應(yīng)選擇臨時(shí)性濾器。由于濾器的回收勾朝向足側(cè)，因此回收濾器可行經(jīng)股靜脈入路，既避免經(jīng)頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致栓子脫落，又可保證濾器回收的成功率。本研究顯示，11例患者行上腔靜脈濾器置入術(shù)者隨訪至今均無肺栓塞表現(xiàn)，復(fù)查胸片未見濾器明顯移位。提示，置入上腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺栓塞發(fā)生。

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