謝 歡, 尚麗丹, 林惠明, 李 寧, 陳 英

(解放軍302醫(yī)院 非感染肝病科, 北京, 100039)

靜脈輸液是臨床治療過程中最常見的給藥途徑及護(hù)理技術(shù)操作，是臨床護(hù)理工作中必須掌握的一門技術(shù)[1], 文獻(xiàn)[2]報(bào)道90%～95%的住院患者需要靜脈輸液治療。輸液治療的療效很確定，但因輸液導(dǎo)致的靜脈炎、滲出等靜脈損傷也并不少見。臨床輸液治療的患者多數(shù)是從使用頭皮針開始[3], 在短期輸液治療里，大部分護(hù)理人員易忽略患者的治療方案、療程以及個(gè)體血管條件等因素去選擇輸液的工具與途徑，在靜脈治療發(fā)生困難時(shí)或出現(xiàn)輸液并發(fā)癥時(shí)才開始慎重評(píng)估，給患者造成了痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。筆者查閱了大量文獻(xiàn)資料，對(duì)近幾年來中國國內(nèi)靜脈輸液前饋控制現(xiàn)狀進(jìn)行了匯總，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 評(píng) 估

1.1 評(píng)估治療方案

評(píng)估患者的靜脈治療用藥及療程。輸液相關(guān)的靜脈炎與滲出等問題主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度及藥物本身的毒性作用有關(guān)[4]。正常人體的pH值為7.35～7.45, 血漿滲透壓為280～320 mosm/L，超過此pH或滲透壓范圍外的溶液都可造成靜脈損傷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)臨床指南及操作規(guī)范中提出，PH<5或>9的液體或藥物以及滲透壓大于500 mosm/L的液體或藥物，不適合周圍靜脈輸注。輸注刺激性藥物是靜脈炎的高危因素[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，使用刺激性藥物患者的靜脈炎發(fā)生率是非刺激性藥物患者的4.5倍，且靜脈炎的進(jìn)展也快。目前，公認(rèn)的血管刺激性藥物主要有抗生素、化療藥物、電解質(zhì)(如氯化鉀)、營養(yǎng)液(如脂肪乳、氨基酸)以及血管活性藥物(如多巴胺)[7]、高滲溶液(如甘露醇)。龐蘭英等[8]在輸注甘露醇后再輸入非刺激性液體，減少甘露醇在血管內(nèi)停留時(shí)間，其靜脈炎發(fā)生率較直接輸注甘露醇下降30%，證明了輸液順序與靜脈炎相關(guān)。中藥注射劑成分復(fù)雜，含有大分子物質(zhì)，其使用會(huì)增加靜脈炎發(fā)生的概率。中、西藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致靜脈炎時(shí)，其嚴(yán)重程度高于單純用藥，因此應(yīng)盡量分別單獨(dú)注射，聯(lián)合用藥時(shí)可更換輸液器或使間隔液沖洗輸液管路后再輸注另一種藥物[9]。護(hù)理人員在輸注前要了解藥物的性能、不良反應(yīng)、用藥療程，合理安排輸液順序及輸液速度或通路，在不影響治療的情況下，先輸入高濃度、高刺激性的藥物，后輸入非刺激性藥物。經(jīng)雙通道以上用藥時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

1.2 評(píng)估患者情況

評(píng)估患者的身體狀況、年齡、自理能力、疾病、血管條件及意愿。危重患者和自理能力低下、躁動(dòng)以及需要長期輸液治療的患者宜首先考慮使用留置靜脈管道。根據(jù)患者的病情及個(gè)體需求，運(yùn)用豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，主動(dòng)、熱情地與患者進(jìn)行溝通交流。向患者介紹留置靜脈管道的相關(guān)知識(shí)，使患者主動(dòng)參與到輸液治療中，并遵循患者的意愿和治療需要，合理選擇靜脈管道，減少患者痛苦，緩解其緊張情緒。

1.3 選擇穿刺部位

根據(jù)治療方案選擇的靜脈要能容納輸液量的運(yùn)輸以及提供必要的血液稀釋。手背靜脈可作為首選靜脈，前臂靜脈為最佳輸液部位，宜腕關(guān)節(jié)3 cm以上、肘關(guān)節(jié)2 cm以下這段部位。一般選擇粗、直、有彈性、充盈良好、不易滑動(dòng)、有完整皮膚支持的血管進(jìn)針，盡量避免使用下肢血管，避開關(guān)節(jié)。再次穿刺部位應(yīng)選擇前次穿刺的近心端。盡量選擇橈側(cè)靜脈，因?yàn)槌邆?cè)靜脈神經(jīng)末梢豐富，痛覺更強(qiáng)。研究顯示，穿刺腕部的橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國已立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺位置。對(duì)發(fā)生靜脈炎的局部3 d內(nèi)避免重復(fù)穿刺[10]。在有動(dòng)靜脈瘺、乳腺癌根治手術(shù)后患者、偏癱患者中，避免在患者肢體輸液。在搶救時(shí)，爭分奪秒，盡量選擇離心臟近的大靜脈穿刺。上肢靜脈比下肢靜脈給藥顯效時(shí)間快20～30 s[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓腔穿刺輸液已成為歐美發(fā)達(dá)國家的急救措施之一，已用于有吸毒史危重患者搶救和小兒急救等領(lǐng)域，并取得良好的效果[12]。因經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通[13]腔內(nèi)給藥的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)也與靜脈用藥相似[14], 靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用[15]。

3 選擇穿刺工具

在滿足治療方案的前提下，盡量選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管[16], 穿刺次數(shù)最少，對(duì)患者損傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最小[17]的血管通道為最佳。① 外周靜脈穿刺工具。頭皮鋼針是臨床常用的輸液工具，但穿刺后患者活動(dòng)受限，滲漏率高，且單次使用，不能保留，需要重復(fù)穿刺。留置針作為為頭皮針的換代產(chǎn)品[18], 目前廣泛用于臨床，可以間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療，減少了頭皮針反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了護(hù)士工作量，便于臨床搶救。BD公司推薦留置針更換時(shí)間為72～96 h。但靜脈留置針是通過外周靜脈給藥，對(duì)于長期接受刺激性強(qiáng)及黏稠藥物治療的患者來說，其不能降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率，也不能減少由于血管通透改變引起的外滲[19]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，體弱小兒和老年患者，留置后靜脈消失閉鎖，穿刺更困難[20], 不宜選擇使用留置針; ② 中心靜脈穿刺工具。美國輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2006)和國內(nèi)外資料確定了靜脈輸液安全通路的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：單次治療且輸注實(shí)踐<4 h可以使用鋼針；持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營養(yǎng)，輸注pH值<5或>9的液體，輸注滲透壓>600 mosm/L的液體，長期靜脈輸液的患者、NICU內(nèi)患者、老年輸液患者、需要反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導(dǎo)管通道進(jìn)入的輸液治療，選擇PICC或中心靜脈導(dǎo)管(CVC)[21]。PICC導(dǎo)管最長可留置1年，患者出院時(shí)可帶管回家，能滿足間歇性治療的需要[22]。植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CVPAS)簡稱輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，沒有使用時(shí)為非暴露狀態(tài)，日常生活不受限制，也能夠維持患者的良好形象，可在人體內(nèi)保留5年甚至更長時(shí)間[23], 特別適合晚期惡性腫瘤患者的輸液治療。

4 穿刺及維護(hù)

評(píng)估靜脈治療與患者的實(shí)際情況后，為患者選擇合適的穿刺者。血管條件不良及特殊治療的患者，執(zhí)行穿刺者更需技術(shù)嫻熟，避免因技術(shù)生疏造成適宜穿刺部位減少，增加穿刺難度和工作負(fù)荷。目前，中國國內(nèi)僅對(duì)于比較復(fù)雜的、風(fēng)險(xiǎn)較大的侵入性操作例如PICC、CVP、輸液港等要求由醫(yī)生或者培訓(xùn)護(hù)士操作，常用的頭皮針及靜脈留置針則沒有明確的準(zhǔn)入制度。李加寧等[24]將成人血管根據(jù)部位、充盈、固定、觸摸、彈性5部分以及小兒血管明顯程度提出淺靜脈血管評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將血管分為4級(jí)，指導(dǎo)穿刺，提高靜脈輸液穿刺質(zhì)量，有利于護(hù)士帶教，提高了患者滿意率。聶雷霞等[25]根據(jù)此血管評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定穿刺難度，指定穿刺人員，選擇合適穿刺工具，不僅提高了穿刺成功率，也降低了靜脈炎的發(fā)生率，提高了患者滿意度。穿刺成功后，嚴(yán)格執(zhí)行靜脈各種導(dǎo)管的維護(hù)護(hù)理技術(shù)操作與規(guī)范，可減少和杜絕導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。

5 討 論

前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的、主動(dòng)的控制，其通過控制影響因素來實(shí)現(xiàn)控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，是避免在未來不同發(fā)展階段可能出現(xiàn)的問題而事先采取的措施[25-26]。在前饋控制中，最重要的措施是執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[27]。靜脈輸液治療是一種有創(chuàng)傷性的治療，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至引起醫(yī)療護(hù)理糾紛[28]。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，靜脈輸液在患者投訴中約占28.28%[29]。傳統(tǒng)的輸液方式注重回顧性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，卻無法挽回對(duì)患者已經(jīng)造成的傷害和損失。護(hù)理人員只有在靜脈輸液治療前，對(duì)患者的情況和治療有步驟、有計(jì)劃地先行評(píng)估，將造成靜脈損傷的因素事先控制，預(yù)防為主，同時(shí)輸液護(hù)理工作積極主動(dòng)，履行告知義務(wù)并行輸液相關(guān)的健康教育指導(dǎo)，與患者意愿相結(jié)合，選擇合適的穿刺工具，才能減少患者的穿刺痛苦，提高舒適度，增加其對(duì)護(hù)理人員的信任感，從而將投訴、事故降到最低限。現(xiàn)階段靜脈輸液治療呈現(xiàn)快速度、多途徑增長趨勢(shì)，護(hù)理人員也應(yīng)跟進(jìn)學(xué)習(xí)輸液治理的新理念、新技術(shù)，改進(jìn)傳統(tǒng)輸液的陳舊觀念、知識(shí)不足的狀態(tài)，掌握新輸液工具的應(yīng)用技術(shù)，對(duì)靜脈輸液工作采取事前控制，進(jìn)而更好地預(yù)防靜脈損傷，為患者提供高質(zhì)量、安全有效的輸液護(hù)理。

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