史慶軒，胡宏偉，寧廷民，趙 剛，高勝一，李 昊，孫 磊，趙漢平

隨著人口老齡化的加速、生活水平的提高及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步促使高齡人群(≥80歲)比例增長的同時也使股骨粗隆間骨折的發(fā)病率不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，股骨粗隆間骨折約占全身骨折的2%，占髖部骨折的50%以上［1］，而且呈逐年上升趨勢。由于老年人骨質(zhì)疏松且常合并較多的內(nèi)科疾病，治療比較困難。既往采取非手術(shù)治療時，因臥床時間長，極易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥及髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，并且6個月內(nèi)髖部骨折患者的病死率高達12%～14%［2］。目前較一致的觀點是，除有麻醉禁忌證外，股骨粗隆間骨折應(yīng)采用有效的內(nèi)固定以利于功能康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低病死率。因此手術(shù)治療應(yīng)為首選方案。2008年05月—2012年05月，筆者所在醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療87例高齡股骨粗隆間骨折患者?，F(xiàn)報告如下:

1 資料和方法

1．1 一般資料 2008年05月—2012年05月，筆者所在科采用閉合復(fù)位PENA治療87例高齡股骨粗隆間骨折患者，獲得了較完整的隨訪，隨訪0．5～4．5年，平均2．7年。其中男33例，女54例;年齡80～99歲，平均85．9歲。左側(cè)58例，右側(cè)29例。根據(jù)Evans－Jerson分類方法，Ⅰ型23例，Ⅱ型31例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例。均為閉合性骨折。致傷原因均為摔傷。受傷后至手術(shù)時間0．5～6d。合并內(nèi)科主要疾病有:高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中偏癱等，且X線顯示均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1．2 手術(shù)方法 中低位腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢復(fù)位后適當(dāng)內(nèi)收并固定。C型臂X線機透視滿意后，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方4～5 cm為起點向近側(cè)行直切口，平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌，用手指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點前中1/3作為進釘點，然后將3．2 mm導(dǎo)針通過進釘點插入髓腔。C型臂X線機透視滿意后用開口器在進釘點開孔，擴大轉(zhuǎn)子入口，擴髓后用連接器將相應(yīng)大小的PFNA插入髓腔。安裝瞄準(zhǔn)器，將加壓螺旋刀片的導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)。導(dǎo)針在正位X線片上必須位于股骨距水平，側(cè)位X線片上位于股骨頭頸中部。先擊入加壓螺旋刀片，其尖部必須位于股骨頭下0．5～1 cm。利用瞄準(zhǔn)器在股骨遠端打入靜態(tài)平行鎖釘。C型臂X線機透視無誤后，沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1．3 術(shù)后治療 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素或口服利發(fā)沙班預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1～2 d患者全身情況平穩(wěn)后攝患側(cè)股骨近端正側(cè)位(包括髖關(guān)節(jié))X線片，了解手術(shù)復(fù)位固定情況。術(shù)后第2天進行下肢肌肉主動收縮訓(xùn)練，在指導(dǎo)下做床上髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。下地扶拐負重時間根據(jù)患者全身情況、骨折粉碎程度以及骨折復(fù)位固定情況而不同。

1．4 效果評價方法 所有患者攝術(shù)后患側(cè)股骨近端正側(cè)位(包括髖關(guān)節(jié))X 線片，出院后 1、2、3、6、9、12 個月門診隨訪，就疼痛、運動能力、步態(tài)、生活恢復(fù)等情況進行臨床評價和影像學(xué)評價。功能評價采用Harris評分進行評分。影像學(xué)評價包括:假體位置、骨折愈合情況、大轉(zhuǎn)子鈣化、遠端鎖定位置、皮質(zhì)骨的厚度、股骨頸短縮的長度、頸干角和尖頂距、螺旋刀片的位置。

2 結(jié)果

87例患者均獲得隨訪，隨訪時間為0．5～4．5年，平均2．7年，所有骨折均愈合，平均愈合時間4．1個月。本組手術(shù)時間為40～135 min，平均約58 min;切口長度平均6 cm;術(shù)中出血50～300 ml。并發(fā)癥包括:4例大轉(zhuǎn)子骨折，末次隨訪時骨折愈合;5例髖內(nèi)翻;5例退釘及2例切割現(xiàn)象。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)31例，良49例，可5例。優(yōu)良率為91．9%。

3 討論

由于老年患者合并內(nèi)科疾病較多、全身狀況較差、骨質(zhì)疏松等原因，對老年股骨粗隆間骨折患者多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)治療，以達到有效內(nèi)固定、早期功能鍛煉的目的。然而老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)治療存在許多爭議，內(nèi)固定方法很多，一直是臨床醫(yī)師爭論的熱點話題之一。根據(jù)內(nèi)固定材料的不同，臨床上治療股骨粗隆間骨折主要分為髓外釘板和髓內(nèi)釘兩大系統(tǒng)。前者以DHS、PFLP為代表，滑動和壓縮動力髖螺釘一度作為手術(shù)治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但手術(shù)暴露廣泛、創(chuàng)傷大、失血多，且因應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血容易引起鋼板下骨質(zhì)疏松，后期易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘松動與切割、鋼板下再骨折、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。另外髓外固定系統(tǒng)由于只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，則易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合或引起股骨頭頸切割，易引起內(nèi)固定失敗。后者以Gamma釘、PFNA為代表。從生物力學(xué)的角度來分析Gamma釘或PFNA等閉合復(fù)位髓內(nèi)固定股骨粗隆間骨折療效明顯優(yōu)于DHS等髓外固定［3］。髓內(nèi)固定系統(tǒng)可適用于任何類型的粗隆間骨折，逐漸呈現(xiàn)取代髓外固定的趨勢。Gamma釘由于釘遠端應(yīng)力集中會引起較高內(nèi)植物周圍骨折的發(fā)生率，因此不推薦其作為骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折常規(guī)的內(nèi)固定物。因此，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，選擇PFNA固定的效果優(yōu)于選擇標(biāo)準(zhǔn)的滑槽釘系統(tǒng)。

PFNA是2004年由AO/ASIF在改進PFN的基礎(chǔ)上研發(fā)出的一種具有良好抗旋轉(zhuǎn)性能和抗內(nèi)翻塌陷能力的新型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片和1枚遠端鎖釘組成，其設(shè)計更加符合生物力學(xué)，髓內(nèi)釘與髖負重力線一致，受剪切力小，有較強的抗載荷能力，能增加股骨粗隆間固定的穩(wěn)定性，不易折斷、移位，固定牢固，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者，術(shù)后可早期負重［4］。其特點有:①主釘頂端的6°外翻弧度使主釘能夠順利插入髓腔內(nèi)，減少對髓腔及股骨頸的血運破壞，縮短手術(shù)時間，利于骨折愈合;②螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨，減少骨量的丟失，同時螺旋刀片寬闊的表面積在股骨頭內(nèi)的理想錨合實現(xiàn)了最佳的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用，刀片松質(zhì)骨界面可以承受更強的應(yīng)力負荷，因而更有利于老年骨質(zhì)疏松患者;③只有1枚近端鎖釘，這對于股骨頸細小的女性患者尤其適用，只要刀片位于股骨頸中部或中下部分，就能起到良好的固定作用，操作更簡便，平均手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時間短［5］;④遠端只有1個鎖定螺釘孔，經(jīng)過這個孔可以選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，同時其遠端采用了盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計，使插入更方便并避免了局部應(yīng)力集中，有效地降低了髓釘遠端應(yīng)力性骨折的發(fā)生。Sahin等［6］認(rèn)為PFNA尤其是在骨質(zhì)疏松性骨折和不穩(wěn)定骨折類型的植入，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少。Simmeracher等［7］報道了一項多中心、前瞻性的研究，315例(平均年齡80．2歲)用PFNA進行治療，總結(jié)認(rèn)為PFNA螺旋刀片有防止股骨頭頸部旋轉(zhuǎn)的功能，尤其是治療不穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的首選植入物。

早期手術(shù)非常重要，不僅可以減少病死率，而且還與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的關(guān)系。臨床資料顯示入院后2 d手術(shù)可使30 d之內(nèi)的病死率增加41%，術(shù)后1年的病死率增加31%［8］。另外早期手術(shù)可降低肺炎發(fā)生率約41%，褥瘡發(fā)生率52%，可降低約19%的病死率［9］。有研究顯示延遲手術(shù)3 d，患者病死率將增加1倍［10］。盡管早期手術(shù)如此重要，但患者入院后48 h內(nèi)立即手術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院都有困難。這是因為老年股骨粗隆間骨折患者均合并不同程度的內(nèi)科疾病，使麻醉和手術(shù)充滿風(fēng)險，因此術(shù)前患者全身狀況的全面評價、手術(shù)及麻醉風(fēng)險評估、精心調(diào)理內(nèi)科疾患，權(quán)衡利弊后進行周密的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測非常重要。

總之，對于老年尤其是高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，必須做到既積極又慎重，全面評估手術(shù)及麻醉風(fēng)險，精心調(diào)理內(nèi)科疾病，制定詳細而周密的手術(shù)方案，選擇合適的內(nèi)固定方法。實踐證明PFNA能提供髓內(nèi)生物力學(xué)優(yōu)勢，是一種安全有效、結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折有效和安全的方法，而且能使患者早期負重和患肢功能鍛煉，降低長期臥床的并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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