欒翠芳

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

近年來(lái)隨著腹腔鏡外科、內(nèi)鏡外科等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展成熟以及外科理念的不斷更新，“安全、有效、合理、微創(chuàng)”的外科手術(shù)理念已經(jīng)成為外科發(fā)展的主流[1]。腹腔鏡胃腸道手術(shù)現(xiàn)已廣泛開(kāi)展，是腹腔鏡外科中較為成熟的術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]。內(nèi)鏡(軟鏡)治療則可以觀察到消化道內(nèi)部情況，準(zhǔn)確定位病灶，彌補(bǔ)了某些特殊疾病或是病變?cè)缙谇闆r復(fù)雜需中途開(kāi)腹的不足。腹腔鏡(硬鏡)與內(nèi)鏡(軟鏡)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，能對(duì)癌變進(jìn)行立體觀察，兩者互補(bǔ)可發(fā)揮微創(chuàng)的最大優(yōu)勢(shì)。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡實(shí)施了36例胃癌根治術(shù)，術(shù)中配合默契，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，現(xiàn)將手術(shù)配合過(guò)程介紹如下。

1 資料與方法

本院2011年4月-2013年10月共進(jìn)行36例雙鏡聯(lián)合早期胃癌根治術(shù)，其中男23例，女13例，年齡44～68歲，平均52歲。術(shù)前患者均經(jīng)胃鏡超聲及胃鏡活檢予以明確診斷，同時(shí)以腹部CT排除遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移。出于對(duì)手術(shù)安全性及成功性的考慮，對(duì)手術(shù)對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)篩檢，排除硬化、腹膜炎、上腹部手術(shù)史、臟器功能衰竭、高齡或體質(zhì)虛弱、巨大膈疝及腹外疝、凝血功能異常及全身麻醉的高危人群。36例患者平均住院時(shí)間6～10 d，隨訪2～3個(gè)月，無(wú)副損傷及并發(fā)癥。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視：術(shù)前1 d病房訪視患者，常規(guī)介紹手術(shù)室的環(huán)境及設(shè)備，查閱各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及手術(shù)標(biāo)志，了解腸道準(zhǔn)備情況，說(shuō)明手術(shù)體位及手術(shù)過(guò)程相關(guān)注意事項(xiàng)，并詳細(xì)介紹說(shuō)明該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，介紹成功病例，以減輕手術(shù)患者的恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 器械及其他用物準(zhǔn)備：常規(guī)備好進(jìn)腹器械及吻合器，腔鏡用切割縫合器，腹腔鏡系統(tǒng)1套(顯示器、冷光源、氣腹機(jī)、30°鏡頭及攝像成像系統(tǒng))、超聲刀、高頻電刀、中心吸引裝置、胃腸腔鏡器械及Hem-o-lok鉗及鈦夾，仔細(xì)檢查儀器設(shè)備使其保持良好的工作狀態(tài)，熟練掌握各種腔鏡器械的使用及維護(hù)。另外根據(jù)各醫(yī)院情況聯(lián)系內(nèi)鏡中心，預(yù)約次日手術(shù)的臺(tái)次時(shí)間并備好內(nèi)鏡手術(shù)的常用設(shè)備及器械，使其保持無(wú)菌備用狀態(tài)，以保證明日手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 術(shù)前手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備：選擇較大的層流手術(shù)間，因?yàn)樵擃愂中g(shù)儀器設(shè)備較多，麻醉要求高，便于觀察和搶救。術(shù)前30 min開(kāi)啟層流系統(tǒng)[3]。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合: ① 迎接患者進(jìn)入手術(shù)間，認(rèn)真檢查腕帶、手術(shù)部位標(biāo)志及患者信息，并在《手術(shù)安全核查表》上簽字?；颊呱现?8G套管針建立靜脈通道后配合麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，插管成功后患者取平臥分腿位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。上肢分別收于身體兩側(cè)用中單包裹束縛，這樣方便術(shù)者和扶鏡手變換位置[4]。搬動(dòng)患者時(shí)注意避免拖、拉，保持床單平整、干燥無(wú)皺褶，以防發(fā)生術(shù)中壓瘡; ② 合理放置腹腔鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、超聲刀機(jī)器及電刀、吸引器，手術(shù)開(kāi)始后正確連接各導(dǎo)管、導(dǎo)線，建立氣腹時(shí)應(yīng)先用低流量(1～2 L/min)模式，防止腹壓驟升影響心肺功能[5]，設(shè)定氣腹壓力為12～14 mmHg, 不超過(guò)15 mmHg, 壓力過(guò)高可刺激腹膜牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心律不齊、血壓下降、心搏驟停[6]; ③ 術(shù)中提醒手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)者變換位置時(shí)注意無(wú)菌原則，各種導(dǎo)管、光纜線的無(wú)菌及避免連接部位松脫; ④ 術(shù)中注意患者的保暖，腹腔鏡手術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，與多種因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[7]。調(diào)節(jié)適宜的溫、濕度，術(shù)中各項(xiàng)操作中及時(shí)給患者遮蓋保暖，減少暴露面積，沖洗腹腔液及所有靜脈輸入液均放在37 ℃恒溫箱中加熱后使用，手術(shù)結(jié)束后注意切口周圍的清潔、干燥、包扎、保暖，及時(shí)整理手術(shù)患者衣褲，保護(hù)患者隱私。

2.2.2 洗手護(hù)士配合: ① 洗手護(hù)士提前20 min上臺(tái)整理器械，協(xié)助消毒鋪巾后建立氣腹。采用五孔法穿刺，臍下穿刺10 mmTrocar置入腹腔鏡頭，左上腹、右上腹再作4個(gè)穿刺孔，其中臍部左上方穿刺孔為主操作孔置入12 mmTrocar，余為5 mmTrocar[6]，分別置入超聲刀、無(wú)損傷抓鉗等，置入胃鏡觀察腫瘤位置及大小，并利用胃鏡光源輔助腹腔鏡標(biāo)志腫瘤后沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，遞Hem-o-lok鉗鈦夾切斷者清掃6組的淋巴結(jié)，繼續(xù)超聲刀解剖胃左動(dòng)脈，清掃7組淋巴結(jié)，2枚鈦釘鈦夾胃左血管后解剖胃小彎、肝胃韌帶及胃右動(dòng)脈，清掃5組、3組及大彎的淋巴結(jié)，繼續(xù)用超聲刀及無(wú)損傷抓鉗進(jìn)行血管的離斷和系膜的分離，超聲刀連續(xù)使用10～15 min注意冷卻，清理刀頭組織[8]，注意使用中的刀頭勿接觸金屬物以免損壞超聲刀頭; ② 病變胃組織游離好后，上腹正中5 cm縱切口進(jìn)腹，切口處放置保護(hù)圈，以防切口感染，將胃提出切口外，切除遠(yuǎn)端胃，用0.5%聚維酮碘小紗塊擦拭斷端，標(biāo)本妥善盛入標(biāo)本袋。體外手工或吻合器做畢1式或2式吻合，再次置入胃鏡觀察吻合口有無(wú)出血，檢查無(wú)出血后用溫生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械敷料及術(shù)中用物，避免用物遺留腹腔。關(guān)閉氣腹機(jī)電源，拔除CO2快速接頭。電刀的電切、電凝數(shù)字應(yīng)先歸零位，再關(guān)閉電源，拔出腹腔鏡的同時(shí)輕壓腹部排出殘余氣體，解除氣腹?？p合切口后以創(chuàng)可貼覆蓋，記錄CO2注氣總量，由責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的專職腹腔鏡護(hù)士管理腹腔鏡器械設(shè)備[9]。

3 結(jié) 果

36例手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間為90～180 min，出

血量10～140 mL，平均55 mL，均成功完成內(nèi)鏡、腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，術(shù)后無(wú)副神經(jīng)損傷及吻合口瘺出血等并發(fā)癥，近期微創(chuàng)手術(shù)效果滿意。

4 討 論

與其他微創(chuàng)手術(shù)不同，雙鏡聯(lián)合技術(shù)是將腹腔鏡和內(nèi)鏡這兩項(xiàng)本身已經(jīng)成熟的技術(shù)在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用，以期達(dá)到更合理、更微創(chuàng)的治療目的。因此，雙鏡聯(lián)合技術(shù)所涉及的設(shè)備和手術(shù)器械較復(fù)雜，巡回護(hù)士正確安置手術(shù)間、合理擺放各種設(shè)備手術(shù)器械等以方便術(shù)者操作是縮短手術(shù)時(shí)間、順利完成手術(shù)的關(guān)鍵；洗手護(hù)士應(yīng)熟悉各種手術(shù)器械的性能、使用及安裝，了解手術(shù)步驟，迅速準(zhǔn)確地傳遞器械，術(shù)中做好無(wú)菌技術(shù)和無(wú)瘤技術(shù)，小切口置入保護(hù)套，用0.5%聚維酮紗塊消毒胃斷端、腔鏡器械。關(guān)腹器械和接觸腫瘤的器械應(yīng)分區(qū)放置，分開(kāi)使用，標(biāo)本取出后加蓋無(wú)菌巾，更換手套、縫針及所有接觸腫瘤的器械、物品。關(guān)于術(shù)后器械的清洗與保養(yǎng)，腔鏡器械要與普通器械分開(kāi)放置，輕拿、輕放，腔鏡器械的處理按照2009年版衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。內(nèi)鏡及腔鏡系統(tǒng)用柔軟、吸水性強(qiáng)的布巾擦干，歸位放置并進(jìn)行手術(shù)記錄登記以便統(tǒng)計(jì)。

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