劉春援 蔣維晏

(1江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌，330004;2江西中醫(yī)藥大學(xué)灸學(xué)院，南昌，330004)

《素問·舉痛論》全篇例舉了14種疼痛，并對這14種疼痛發(fā)生的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及辨證要點(diǎn)等問題作了詳細(xì)的分析與論述，故其篇名稱之為“舉痛論”。在論文中還對于氣機(jī)不順導(dǎo)致的各種病證之病因病機(jī)進(jìn)行了論述。臨床上，脈絡(luò)血管疾病的一個主要臨床表現(xiàn)，就是“疼痛”，而疼痛的最基本機(jī)理，就是“氣機(jī)不順”或“不通”。所以，結(jié)合本篇所述內(nèi)容，探析脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病機(jī)制，具有重要的臨床指導(dǎo)意義?，F(xiàn)分述之。

1 《素問·舉痛論》之疼痛的理論

1.1 疼痛的病因與癥狀 原文:“帝曰:愿聞人之五臟卒痛，何氣使然?岐伯對曰:經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。帝曰:其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之無益者，或喘動應(yīng)手者，或心與背相引而痛者，或脅肋與少腹相引而痛者，或腹痛引陰股者，或痛宿昔而成積者，或卒然痛死不知人有少間復(fù)生者，或痛而嘔者，或腹痛而后泄者，或痛而閉不通者，……”。以上原文指出了臨床常見疼痛的病因，是因?yàn)楹扒秩虢?jīng)脈→經(jīng)脈中的氣血運(yùn)行遲緩→血行不通暢→不通則痛。其表現(xiàn)形式主要有:1)有的疼痛忽然自止;2)有的疼痛劇烈而不休;3)有的疼痛而拒按;4)有的疼痛揉按則可止;5)有的疼痛雖加揉按而無效;6)有的腹部疼痛，用手揣按應(yīng)手而動;7)有的疼痛起來心與背牽引作痛;8)有的疼痛是脅肋和少腹?fàn)恳魍?9)有的腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè);10)有的疼痛日久不愈而成積氣;11)有的忽然劇痛而昏死不知人事，少停片刻才蘇醒;12)有的疼痛伴有嘔吐;13)有的腹痛并泄瀉;14)有疼痛而大便不通的……[1]

1.2 疼痛的病理 原文:“(帝曰)凡此諸痛，各不同形，別之奈何?岐伯曰:寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也;寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血?dú)鈦y，故痛甚不可按也。寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍ⅲ拾粗粗?。寒氣客于俠脊之脈，則深按之不能及，故按之無益也。寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應(yīng)手矣。寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引而痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣。寒氣客于五藏，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復(fù)反則生矣。寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。熱氣留于小腸，腸中疼痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。本段原文詳細(xì)闡釋了以上14種疼痛病證的各自病理機(jī)制，歸納于下。1)有的疼痛忽然自止發(fā)生機(jī)制:是由于寒氣侵犯于脈外，則脈受寒，脈寒就收縮，收縮則脈屈曲，因而牽引小脈絡(luò)，就會忽然間發(fā)生疼痛，但得溫?zé)幔弁淳蜁⒅?假如再受寒氣侵襲，疼痛則經(jīng)久不愈。2)有的疼痛劇烈而不休發(fā)生機(jī)制:是由于寒氣侵犯到經(jīng)脈之中，與熱氣相互交迫，就會經(jīng)脈滿脹，滿脹則痛勢劇烈而不休止。3)有的疼痛而拒按發(fā)生機(jī)制:寒氣停留，熱氣跟隨而來，冷熱相搏，則經(jīng)脈充溢滿大，氣血逆亂于中，就會痛勢劇烈而拒按。4)有的疼痛揉按則可止發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入腸胃之間，膜原之下，血瘀不散，細(xì)小的脈絡(luò)因之牽引而痛，以手揉按，則血?dú)饪梢允枭?，所以按之則痛就止。5)有的疼痛雖加揉按而無效發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入了深腹部的俠脊之脈，即使重按，也不能到達(dá)病所，所以按之無效。6)有的腹部疼痛，用手揣按應(yīng)手而動發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到?jīng)_脈，沖脈起于關(guān)元穴，循腹上行，寒客沖脈則脈不得流通，那么氣機(jī)就因之而動，所以揣摸腹部就會應(yīng)手跳動。7)有的疼痛起來心與背牽引作痛發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到背俞穴，則血脈凝澀，血脈凝澀則血虛，血虛則疼痛，其背與心相連，所以牽引作痛，如以手按之則熱，熱氣到達(dá)病所，痛就停止。8)有的疼痛是脅肋和少腹?fàn)恳魍窗l(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到厥陰脈，厥陰脈環(huán)絡(luò)陰器并系于肝。寒氣侵入脈中，血澀不得流暢，脈道迫急，所以脅肋與少腹?fàn)恳础?)有的腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè)發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到大腿內(nèi)側(cè)(陰股)，寒氣上逆累及少腹，陰股之血凝澀，在下相引，所以腹痛放射到大腿內(nèi)側(cè)(陰股)。10)有的疼痛日久不愈而成積氣發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血脈凝澀，不能貫注到大經(jīng)脈，因而血?dú)馔Ａ?，不得暢通，這樣日久就成積氣了。11)有的忽然劇痛而昏死不知人事，少停片刻才蘇醒發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到五臟，則厥逆之氣上壅，陰氣太甚，陽氣郁遏不得回復(fù)，所以忽然痛死不知人事;如果陽氣恢復(fù)則蘇醒。12)有的疼痛伴有嘔吐發(fā)生機(jī)制:寒氣侵入到腸胃，厥逆之氣上逆，所以發(fā)生腹痛并且嘔吐。13)有的腹痛并泄瀉發(fā)生機(jī)制;寒氣侵入到小腸，小腸失其受盛作用，水谷不得停留，所以后泄而腹痛。14)有疼痛而大便不通的發(fā)生機(jī)制:熱氣蓄留于小腸，腸中疼痛，發(fā)熱干渴，大便堅(jiān)硬干燥不得出，所腹痛而大便閉結(jié)不通。

2 《素問·舉痛論》之氣機(jī)理論

2.1 百病生于氣的病因 原文:“帝曰:善。余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)……”。本段原文指出，各種疾病是由于氣機(jī)紊亂而發(fā)生的。如暴怒則氣上逆，大喜則氣緩散，悲哀則氣消散，恐懼則氣下陷，遇寒則氣收聚，受熱則氣外泄，大驚則氣散亂，過勞則氣耗損，思慮則氣郁結(jié)。“百病生于氣”的意義:1)“氣”的含義在此不應(yīng)理解為直接的致病因素，是指其他各種致病因素影響到氣的異常變化而導(dǎo)致的各種病變。2)致病因素與氣的關(guān)系:情志太過最易傷氣。九氣中六條是情志所傷，七情最易傷氣。3)疾病的發(fā)生，氣血首當(dāng)其沖，尤其是陽氣，在疾病的情況下，寒熱之邪和勞倦等因素都可直接影響陽氣的變化。此外，風(fēng)、暑、燥、火、痰、食、瘀血等都可引起氣的病變。

2.2 百病生于氣的臨床表現(xiàn)與病理機(jī)制 原文:“九氣不同，何病之生?岐伯曰:怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄。驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。本段原文闡釋了怒、喜、悲、恐、驚、思、勞、寒、炅等九氣為病的臨床表現(xiàn)與病理機(jī)制。如大怒則氣上逆，嚴(yán)重者，可以引起嘔血和飧泄。大喜則營衛(wèi)之氣過于通利，故而心氣渙散。悲哀過甚則傷心氣→心系急而肺葉布舉→心肺郁結(jié)，營衛(wèi)不利，上中兩焦不通，熱氣在內(nèi)不散，所以氣消。卒恐傷腎→腎精不能上奉→上下不交→久則上焦不通→下焦脹滿→氣下→遺尿、遺精，腹瀉等。大驚則傷神→神失氣亂→癡癲、僵仆等。思則神聚→氣留不散→久則傷脾→運(yùn)化無力→不思食→胸悶、昏瞀、嗜臥。寒性收引阻遏陽氣，在表→腠理閉塞→寒熱無汗;在里→腹痛、下利清谷。疲勞過度(包括房勞)，腎精耗于內(nèi)，陽氣張于外，內(nèi)外皆越(內(nèi)外精氣渙散)→喘息汗出。炅，即熱→陽熱亢盛→熱迫汗出→氣隨汗泄。

3 《素問·舉痛論》之疼痛的理論在脈絡(luò)血管疾病之發(fā)病意義

3.1 寒邪是脈絡(luò)血管疾病發(fā)病的主要外在因素 寒氣是自然界六氣之一，一年四季都客觀存在。而作為病因，他是一種陰邪，陰邪，易傷人之陽氣;所以，脈絡(luò)血管病患者，一般都陽氣不足。同時(shí)寒邪具有凝結(jié)、阻滯不通的特性。如冬天水結(jié)冰就是一種最常見的自然現(xiàn)象。所以人體受寒以后，血液運(yùn)行遲緩→進(jìn)而血液停滯而不行→從而形成瘀血。瘀血形成之后，血行日益阻滯不通→不通則痛，故有患病部位的疼痛。另外，寒氣還有一個特點(diǎn)，就是收引，即指寒邪具有收縮牽引的特性，這種特性就是物理學(xué)中所說的“熱脹冷縮”。寒邪侵犯人體，致使全身脈絡(luò)血管乃至神經(jīng)收縮、牽引、絀急，由此導(dǎo)致各種受邪的組織器官出現(xiàn)劇烈疼痛。如原文所說的:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！比梭w倘若經(jīng)常遭遇寒氣的侵襲，就容易出現(xiàn)二種病理狀態(tài):1)由于寒邪的凝結(jié)、阻滯不通的特性，容易使全身脈絡(luò)血管中的氣血運(yùn)行遲緩→即血液的粘稠性↑而流動性↓→脈絡(luò)血管中就容易形成瘀血→故而有心腦血管中的血栓、斑塊形成→心腦血管疾病發(fā)生。2)由于寒邪的收縮、牽引的特性→以致全身脈絡(luò)血管經(jīng)常處于一種痙攣、拘急狀態(tài)，血管彈性就會越來越差→血管彈性降低→血壓日益增高→心腦血管疾病發(fā)生。

3.2 正氣虛弱、陽氣不足是脈絡(luò)血管疾病發(fā)生的內(nèi)在因素 寒氣是自然界六氣之一，它一年四季都客觀存在，人是否被其所傷而病，決定的因素是人體的內(nèi)因“正氣”。如《素問·補(bǔ)遺篇·刺法論》指出:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即是說人體正氣強(qiáng)盛，則不可能受到任何邪氣的侵襲，只有當(dāng)人體正氣虛弱，陽氣不足時(shí)，寒氣才會成為致病因素侵犯人體。如《素問·評熱病論》所說:“邪之所湊，其氣必虛”。即是說，邪氣所到達(dá)的地方，那個地方的正氣必然是虛弱而不足的。所以說，能夠經(jīng)常被自然界之寒氣侵襲而發(fā)病的人，正是正氣虛弱而陽氣不足的人。

4 《素問·舉痛論》之氣機(jī)理論在脈絡(luò)血管疾病之發(fā)病意義

4.1 寒、炅二氣是擾亂人體氣機(jī)的外在因素 自然界風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火本為自然界生物生長的基本條件，只有當(dāng)人體正氣不足時(shí)，他們才有可能成為致病因素。而本篇在論述人體氣機(jī)失常時(shí)，主要提及寒、炅二氣，這是因?yàn)楹?、炅二氣在人體脈絡(luò)氣血運(yùn)行中有著至關(guān)重要的意義:1)寒能使氣收、使血凝→從而使脈絡(luò)血管之氣血運(yùn)行障礙→進(jìn)而形成瘀血;2)炅則氣泄→炅氣，一方面能夠使腠理開泄，大汗淋漓→汗出過多→傷津耗液;另一方面炅為熱氣，而熱能夠煎熬津液→血液濃縮→黏稠，血液黏稠性↑，而流動性↓→進(jìn)而形成瘀血。由此可見，寒氣與炅氣，一旦侵犯人體，最后都可以使體內(nèi)產(chǎn)生瘀血而引發(fā)脈絡(luò)血管疾病。

4.2 七情不調(diào)是紊亂體內(nèi)氣機(jī)的內(nèi)在因素 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化，是人體對外界事物刺激所產(chǎn)生的正常情緒反映，也是人體正常的生理本能。只有突然的、強(qiáng)烈的或反復(fù)持續(xù)的情志刺激，才會超越人體適應(yīng)力和耐受程度，從而致臟腑氣血功能紊亂，陰陽失調(diào)產(chǎn)生疾病，此即“內(nèi)傷七情”。與寒、炅等外邪不一樣，七情主要刺激耳、目感官，直接影響相應(yīng)內(nèi)臟，引起氣機(jī)紊亂，從而使脈絡(luò)血管之氣血運(yùn)行障礙。本文提出了“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”等因情緒的過激而致體內(nèi)氣機(jī)紊亂而發(fā)病。在脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病中，“怒”是最常見的一個情志因素，尤其是平素血壓偏高或年老血管彈性不佳的人，一旦發(fā)怒，使“血之與氣，并走于上”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，即可發(fā)生“腦血管溢外”，或“腦血栓形成”等脈絡(luò)血管疾病。大驚，則可使全身氣血逆亂，從而誘發(fā)“腦卒中”“腦出血”“心絞痛”或“心肌梗死”等脈絡(luò)血管疾病?！八紕t氣結(jié)”，則可使絡(luò)脈郁滯，久而久之，則“絡(luò)息成積”(《靈樞·百病始生篇》)，形成心、腦瘀血而發(fā)生脈絡(luò)血管疾病。更有可能發(fā)生腫瘤等疾病。

5 《素問·舉痛論》的臨床指導(dǎo)意義

5.1 在治療學(xué)中的意義 綜上所述，《素問·舉痛論》所闡述的疼痛理論與氣機(jī)理論在脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病機(jī)制具有重要的指導(dǎo)意義，根據(jù)此，臨床可以制定出針對性強(qiáng)的治療方案，如，針對寒邪，我們可以制定出“溫經(jīng)、通絡(luò)、散寒”法來治療脈絡(luò)血管疾病辨證屬于“寒滯經(jīng)絡(luò)”“寒凝血脈”的心腦血管病證。用“理氣通絡(luò)”“承制調(diào)平”[2]的方案，來治療因氣機(jī)不順而致的脈絡(luò)血管疾病。

5.2 在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的意義 《內(nèi)經(jīng)》一個最重要的學(xué)術(shù)宗旨，就是“治未病”，其內(nèi)容包括未病先防和既病防變。現(xiàn)《素問·舉痛論》已經(jīng)說明了脈絡(luò)血管疾病的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制，我們就能夠制定出預(yù)防脈絡(luò)血管疾病發(fā)生的措施。如，針對寒邪，我們可以在未病人群中進(jìn)行二項(xiàng)預(yù)防措施:1)增強(qiáng)體質(zhì)，以提高人體正氣(增強(qiáng)免疫力與抵抗力)，保護(hù)機(jī)體陽氣，具體的可以進(jìn)行體育鍛煉和加強(qiáng)營養(yǎng)等。2)做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”(《素問·上古天真論》)，防寒保暖。針對氣機(jī)不順，主要是進(jìn)行精神養(yǎng)生，做到“恬淡虛無，精神內(nèi)守?！?《素問·上古天真論》)永遠(yuǎn)保持一種平和的心態(tài)→淡泊寧靜。不讓喜怒憂思等不良情緒擾亂體內(nèi)的氣血運(yùn)行。

[1]牛兵占.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2003，6.

[2]吳以嶺.通絡(luò)干預(yù)血管病變的整合調(diào)節(jié)機(jī)制—承制調(diào)平[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(10):661－665.