李 菁 賈 瑩 尹愛寧 佘 靖

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029;2中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700;3國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，北京，100044)

社區(qū)中醫(yī)師是城市社區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展政策的落實(shí)者，是社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的執(zhí)行者，同時(shí)也是創(chuàng)新服務(wù)理念、服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容的實(shí)踐者。社區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢與特色的發(fā)揚(yáng)，都必須依靠社區(qū)中醫(yī)藥人才?？茖W(xué)、合理地評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)師的服務(wù)能力可以為從整體上掌握社區(qū)中醫(yī)師隊(duì)伍的現(xiàn)狀，以及有針對性的開展提高服務(wù)能力的培訓(xùn)提供有價(jià)值的參考。只有社區(qū)中醫(yī)師的服務(wù)能力達(dá)到較高水平，才能真正做到以患者需求為導(dǎo)向，拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過查閱有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核、中醫(yī)師、全科醫(yī)師培養(yǎng)等相關(guān)的法律法規(guī)、指導(dǎo)方案和規(guī)范性文件，如《中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法(試行)》《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》等，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對中醫(yī)藥服務(wù)的客觀要求，摘錄出具有中醫(yī)特色、貼近社區(qū)實(shí)際的備選指標(biāo)，擬定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)模型的初步框架。

1.2 研究方法 AHP是由美國運(yùn)籌學(xué)家，匹茲堡大學(xué)教授湯姆斯·薩蒂(Thomes L·Saaty)于20世紀(jì)70年代創(chuàng)立的一種系統(tǒng)分析綜合決策與評(píng)價(jià)方法。它的主要特點(diǎn)是:復(fù)雜問題簡單化、思維決策綜合化、定性問題定量化[1]。運(yùn)用AHP法解決問題的基本步驟如下，第一步:建立遞階層次結(jié)構(gòu);第二步:構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣。第三步:計(jì)算各元素的相對權(quán)重，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。第四步:計(jì)算綜合權(quán)重，做出最后決策。層次分析法自創(chuàng)建以來，廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)管理、計(jì)劃制定、資源分配、方案排序、政策分析及沖突求解等領(lǐng)域。

2 社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)模型的構(gòu)建

2.1 構(gòu)建原則 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有其自身的特點(diǎn)，工作內(nèi)容涉及預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的服務(wù)職能。在構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)模型時(shí)要充分貼近社區(qū)實(shí)際工作，全面反映社區(qū)中醫(yī)師的服務(wù)能力。所以在設(shè)計(jì)指標(biāo)模型時(shí)應(yīng)遵循以下原則:第一，要公正、客觀、科學(xué)地反映社區(qū)中醫(yī)師的各項(xiàng)服務(wù)能力水平。第二，指標(biāo)模型是面向社區(qū)中醫(yī)師個(gè)人的能力評(píng)價(jià)，不包含機(jī)構(gòu)的組織行為。第三，指標(biāo)模型要與各級(jí)管理部門已頒布的制度和規(guī)定相適應(yīng)。第四，指標(biāo)模型要有可操作性，可簡便易行地用于社區(qū)中醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

表1 第一輪專家咨詢結(jié)果

表2 判斷矩陣標(biāo)度及其含義

2.2 構(gòu)建方法

2.2.1 文獻(xiàn)研究 在查閱了有關(guān)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)績效評(píng)價(jià)的相關(guān)文件以及我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)社區(qū)人才服務(wù)能力等文件和規(guī)定[2－7]之后，圍繞著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對中醫(yī)藥服務(wù)的客觀要求，初步設(shè)計(jì)了包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，20個(gè)二級(jí)指標(biāo)，36個(gè)三級(jí)在內(nèi)的指標(biāo)模型初步框架。

2.2.2 第一輪專家咨詢 為使社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)模型貼近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際，依據(jù)指標(biāo)模型進(jìn)行能力評(píng)價(jià)具有良好的可行性，所選專家需要深入了解社區(qū)實(shí)際及未來的發(fā)展要求、具備豐富的社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)及社區(qū)研究的科研能力。所以，我們選定的專家有:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理中心的專家;多年從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域研究的專家學(xué)者;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及具有碩士學(xué)歷的社區(qū)中醫(yī)師等24位專家學(xué)者。除中級(jí)職稱的中醫(yī)師外，其他專家學(xué)者都是副高級(jí)或正高級(jí)職稱。

首輪咨詢專家對指標(biāo)從重要性、可操作性兩方面進(jìn)行五等級(jí)評(píng)價(jià)，分為很差、較差、一般、較好、很好五個(gè)等級(jí)，分別賦值1、3、5、7、9分。計(jì)算每個(gè)指標(biāo)所得分?jǐn)?shù)的均數(shù)，其中算術(shù)均數(shù)表示專家意見的集中程度，算術(shù)均數(shù)越大，說明指標(biāo)的重要性越高，可操作性越好。指標(biāo)的篩選采用專家打分制、一票否決制，平均分在5分及以上將保留該指標(biāo)，否則刪除;只要一位專家投否定票，將刪除該指標(biāo)，同時(shí)在下一輪專家咨詢中注明刪除緣由。有專家提議增加或修改的指標(biāo)，將在第二輪專家咨詢中體現(xiàn)，并按照重要性與可操作性評(píng)分再進(jìn)行評(píng)估。

咨詢結(jié)果顯示，專家對指標(biāo)模型整體充分認(rèn)可，但結(jié)合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的實(shí)際提出了部分修改意見，我們以專家關(guān)于指標(biāo)重要性與可操作性的評(píng)分結(jié)果(算術(shù)均數(shù))為主要依據(jù)，結(jié)合指標(biāo)制定的原則，對指標(biāo)模型進(jìn)行了如下增刪和修改(見表1)。

表3 社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力指標(biāo)模型

2.2.3 第二輪專家咨詢 將第一輪專家咨詢結(jié)果匯總后的意見發(fā)送給專家們再次進(jìn)行重要性打分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)各個(gè)指標(biāo)平均分都在5分以上，予以保留。最終形成專業(yè)知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)與服務(wù)能力、職業(yè)素質(zhì)、臨床思維與分析判斷能力、繼承創(chuàng)新能力5個(gè)一級(jí)指標(biāo);教育背景、工作經(jīng)歷等16個(gè)二級(jí)指標(biāo);最高學(xué)歷、學(xué)歷的獲得途徑等29個(gè)三級(jí)指標(biāo)(見表3)。其中二級(jí)指標(biāo)自選4個(gè)，其余來自文獻(xiàn)，自選率25%;三級(jí)指標(biāo)自選5個(gè)，其余來自文獻(xiàn)，自選率18%。

2.2.4 第三輪專家咨詢 將已形成的指標(biāo)框架進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)分組編號(hào)，并組合成不同的判斷矩陣，由24名專家對各個(gè)判斷矩陣進(jìn)行指標(biāo)兩兩對比打分，打分依據(jù)SAATY教授提出的1～9標(biāo)度法(如表2)。相對重要性上升的指標(biāo)有:教育背景、服務(wù)患者滿意度、臨床診查技能、?？瞥Ｒ姴√幚砟芰ΑW(xué)習(xí)新知識(shí)推廣中醫(yī)藥技術(shù);相對重要性下降的指標(biāo)有:中醫(yī)藥健康教育、疑難危重癥的辨識(shí)處理能力、患者投訴、糾紛次數(shù)。

2.2.5 AHP計(jì)算結(jié)果 運(yùn)用AHP軟件計(jì)算指標(biāo)模型中各指標(biāo)的權(quán)重值、單排序與總排序。在AHP軟件中建立起各層次指標(biāo)相對于上一層次指標(biāo)兩兩比較的判斷矩陣，再將專家評(píng)分輸入，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出各指標(biāo)相對于上一層指標(biāo)及總目標(biāo)的重要性權(quán)值，并同時(shí)將CR值計(jì)算出來提供一致性檢驗(yàn)的判斷。當(dāng)CR≤0.10時(shí)，整個(gè)指標(biāo)模型的建立是具有一致性的;CR＞0.10時(shí)，需要重新調(diào)整判斷矩陣，直到一致性檢驗(yàn)通過后，才能確定該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。計(jì)算結(jié)果如表3所示。

3 討論

社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)有自身的特點(diǎn)，要求中醫(yī)師深入細(xì)致、貼近居民，兼顧“六位一體”的服務(wù)職能。這就要求他們具備與“六位一體”相匹配的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此評(píng)價(jià)社區(qū)中醫(yī)師的服務(wù)能力要從專業(yè)知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)、職業(yè)素質(zhì)、臨床思維與分析判斷能力、繼承創(chuàng)新能力等多方面綜合考慮，不能以點(diǎn)代面只重醫(yī)療而忽視其他。

將AHP應(yīng)用于社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)，對主要能力維度進(jìn)行分解，形成層次分明可以量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)模型，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對社區(qū)中醫(yī)師的日常評(píng)價(jià)與考核。根據(jù)社區(qū)中醫(yī)師服務(wù)能力評(píng)價(jià)的結(jié)果，可以有針對性的開展培訓(xùn)和繼續(xù)教育，從而有步驟地培養(yǎng)能力達(dá)標(biāo)、素質(zhì)過硬的優(yōu)秀社區(qū)中醫(yī)師，更好的為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的中醫(yī)藥服務(wù)，為社區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展打下良好的人員基礎(chǔ)。

[1]徐俊，劉娜.層次分析法的基本思想與實(shí)際應(yīng)用[J].情報(bào)探索，2008(12):113－115.

[2]衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)藥服務(wù)的規(guī)范化管理.國中醫(yī)藥發(fā)[2003]56 號(hào)，2003，11.

[3]中共北京市委、北京市人民政府.關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見.京發(fā)[2006]19 號(hào)，2006，8.

[4]人事部、衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局.國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》.國人部發(fā)[2006]69 號(hào)，2006，6.

[5]國家發(fā)展改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、中央編辦、教育部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部.以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，發(fā)改社會(huì)[2010]561 號(hào)，2010，3.

[6]衛(wèi)生部辦公廳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法(試行).衛(wèi)辦婦社發(fā)[2011]83 號(hào)，2011，6.

[7]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見.國發(fā)[2011]23號(hào)，2011，7.