程佰華，謝 進(jìn)，于 波，管東輝（.山東中醫(yī)藥大學(xué)0級碩士研究生，山東 濟(jì)南5004；.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南5004）

非藥物療法

AO帶線錨釘配合改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂17例

程佰華1，謝 進(jìn)2，于 波2，管東輝2
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，山東 濟(jì)南250014；2.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南250014）

目的：觀察AO帶線錨釘配合改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的臨床療效。方法：17例用改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，再用AO帶線鉚釘輔助固定斷裂跟腱。術(shù)后患肢屈膝30o、足跖屈30o位予長腿石膏前托固定3周，后改為短腿石膏后托足背伸30o位固定3周。結(jié)果：隨訪3～18個月，1例出現(xiàn)刀口感染。采用Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)14例，良2例，差1例。結(jié)論：AO帶線錨釘配合改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂手術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷小，療效好，是治療陳舊性跟腱斷裂的有效方法。

陳舊性跟腱斷裂；AO帶線錨釘；改良Bosworth法

2011年8月至2013年2月，我們采用AO帶線錨釘配合改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂治療陳舊性跟腱斷裂患者17例，療效滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

17例中，男11例、女6例，年齡28～56歲，MRI檢查示完全斷裂12例、不完全斷裂3例、斷端封閉1例。均有明確外傷史，受傷致手術(shù)時間均在3周以上。

2 治療方法

用改良Bosworth法修補(bǔ)。腰麻，俯臥位，小腿下墊枕，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈15o～20o。距跟腱約1cm做后內(nèi)側(cè)縱行切口，銳性分離顯露斷裂的跟腱，清理斷端血腫并整理斷裂的跟腱纖維，采用15號小圓刀切除斷端的瘢痕組織，保持?jǐn)喽藵B血，用可吸收線在斷端遠(yuǎn)近端采用Bunell氏縫合法縫合斷端。于膝關(guān)節(jié)屈曲30o、踝關(guān)節(jié)跖屈30o位測量跟腱缺損的長度，從腓腸肌中線處切出肌腱，長17.5～22.5cm、寬1.5cm，保留其在斷端近側(cè)的連接，將肌腱條向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，自后向前穿過斷端近側(cè)，繞至遠(yuǎn)側(cè)斷端腹側(cè)并貼服，穿肌腱處及貼服處均采用肌腱縫合線縫合固定，線結(jié)均埋于斷端中。然后用2枚AO帶線錨定緊貼跟腱兩側(cè)，與足縱軸方向頭傾45o埋入跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)，縫線從跟腱腱鞘內(nèi)兩側(cè)穿出后共4股線，穿過跟腱斷端后在近端打結(jié)抽緊。

生物力學(xué)試驗(yàn)表明，跟腱損傷的特性，開始是被動延長，后呈線性穩(wěn)定的增長，再斷裂發(fā)生在最后瞬間的加速期，由此決定跟腱斷裂術(shù)后的功能鍛煉是循序漸進(jìn)的漫長過程［1］。術(shù)后第1天患肢應(yīng)保持病床水平或更高，嚴(yán)格佩戴長腿石膏前托（固定患肢于屈膝30o、踝關(guān)節(jié)跖屈30o位），鼓勵足趾活動。術(shù)后第3周，更換長腿石膏前托為短腿石膏后托，固定患肢于踝關(guān)節(jié)背伸90o位。術(shù)后第6周，可移除石膏，或夜間佩戴，穿約20o的高跟鞋承受體重，應(yīng)用活血止痛散外洗（日2次）輔助踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，防止跟腱及周圍組織粘連。術(shù)后9周后移除石膏夜間佩戴，可穿平跟鞋行走，并逐漸開始行雙足提踵練習(xí)。術(shù)后12周慢跑練習(xí)，術(shù)后6個月可進(jìn)行體育運(yùn)動。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無不適，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減小于1cm，背伸或跖屈角度＜5o。良：踝關(guān)節(jié)有輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小小于3cm，背伸角度減小5o～10o。差：踝關(guān)節(jié)有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小大于3cm，背伸角度減小大于10o以上，跖屈角度減小大于15o以上。

4 治療結(jié)果

隨訪時間3～18個月。優(yōu)14例，良2例，差1例（為皮膚感染，因清創(chuàng)引流及植皮手術(shù)，導(dǎo)致其功能鍛煉時間退后，未能獲得良好功能鍛煉，術(shù)后背伸角度小于8o），優(yōu)良率94.1%。1例出現(xiàn)刀口感染（跟腱修復(fù)術(shù)后1個月余再斷裂，局部皮膚條件較差，術(shù)后見刀口膿性滲出物，局部皮膚壞死，后行清創(chuàng)術(shù)后VSD負(fù)壓引流，感染控制后，局部植皮，術(shù)后療效滿意）。均未發(fā)生跟腱斷裂并發(fā)癥。

5 討 論

造成陳舊性跟腱斷裂的原因、部位及手術(shù)方法。陳舊性跟腱斷裂的原因包括：急性跟腱斷裂的漏誤診、保守治療不當(dāng)、跟腱吻合術(shù)后再斷裂等，其中最多見的是急性跟腱斷裂漏診、誤診或處理不當(dāng)所致。主要為：①部分患者跟腱斷裂后產(chǎn)生的局部疼痛在短期內(nèi)髁明顯自行緩解，因而忽視了進(jìn)一步診治；②接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，將踝關(guān)節(jié)跖屈功能障礙作為跟腱斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，忽略了深層肌肉（脛后肌，拇長屈肌腱，趾長肌和跖屈?。┮鄥⑴c跖屈動作；③保守治療失敗，部分學(xué)者行Meta分析認(rèn)為急性閉合性跟腱損傷手術(shù)治療與保守治療效果相當(dāng)［2］，但大部分學(xué)者認(rèn)為跟腱斷裂應(yīng)早期行手術(shù)治療［3］。跟腱血運(yùn)主要來自肌-腱連接處、腱-骨連接處和腱周圍組織［4］，跟腱中段區(qū)域血管密度低于其遠(yuǎn)端與近端，該處血運(yùn)較差，是跟腱斷裂的常見部位［5］。陳舊性跟腱斷裂傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方法包括Bosworth法、Lindholm法、Abraham倒V-Y腱成形術(shù)及Kessler法。有很多學(xué)者報道Bosworth法術(shù)后功能恢復(fù)滿意［6］。

AO帶線錨釘固定陳舊性跟腱斷裂的優(yōu)點(diǎn)。AO帶線錨釘是今年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采用的一種固定材料，多用于腱性組織的修補(bǔ)，因其微創(chuàng)和較強(qiáng)的抗張力而被廣泛使用。采用AO帶線錨釘配合改良Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，相對于單純采用改良Bosworth法治療陳舊性跟腱斷裂，將簡單的腱腱縫合改為腱腱及腱骨縫合，有效分散了應(yīng)力，大大減小了跟腱再斷裂的發(fā)生率，并減少了長期石膏固定導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)僵硬、跟腱粘連等并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)的骨通道技術(shù)需要暴露跟腱止點(diǎn)、并在足底打結(jié)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，不影響跟腱止點(diǎn)局部血供，錨釘自攻自鉆，在確定位置及方向后直接進(jìn)釘，無需特殊器械，一步植入，減少了傳統(tǒng)骨通道對骨的切割及強(qiáng)度下降問題。另外，AO帶線錨釘體積小，可完全埋入跟骨中，手術(shù)剝離范圍小，無需再切口，操作簡單，可以早期功能鍛煉，無需二次手術(shù)取出。AO帶線錨釘輔助Bosworth法修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，解決了斷端靠遠(yuǎn)端單純縫合固定不穩(wěn)定、易再斷裂的不足，對于修復(fù)陳舊性跟腱斷裂具有明顯優(yōu)勢。

［1］李歡，商曉軍，朱亞平，等.微創(chuàng)腱皮縫合治療急性跟腱斷裂的生物力學(xué)評價［J］.臨床骨科雜志，2008，11（3）：271-274.

［2］龔虹云，李皓桓，彭浩，等.非手術(shù)治療和手術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂效果的Meta分析［C］.成都：第5屆COA國際學(xué)術(shù)會議，2010.

［3］Strom A C.Casillas M M.Achilles tendon rehabilitation ［J］.Foot Ankle Clin，2009，14（4）：773-782.

［4］Doral MN，Alam M，Bozkurt M，et al.Functional anatomy of the Achilles tendon［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2010，18（5）：638-643.

［5］Zantop T，Tillmann B，Petersen W.Quantitative assessment of blood vessels of the human achilles tendon：an immunohistochemical cadaver study［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2003，123（9）：501-504.

［6］謝鳴，謝愛群，鄧瓊，等.改良Bosworth法聯(lián)合應(yīng)用可吸收防粘連膜治療陳舊性跟腱斷裂［J］.臨床骨科雜志，2007，10（2）：145-146.

Objective To evaluate the clinical efficacy of using AO suture anchors and modified Bosworth technique to repair the chronic rupture of achilles tendon.Methods：11patients with the old rupture of achilles tendon were treated by AO suture anchors and modified Bosworth technique.The tendon stumps were sutured with modified Bosworth technique fist，and then auxiliary AO suture anchors were used to repair the tendons.After operation，the lower limb were immobilized with long plaster slab （knee flexion 30oand ankle flexion 30o）.Another short plaster slab （ankle flexion）was used after 3 weeks.Results：All patients were followed up for 3 months to 18 months.None of cases happened delayed healing of wound，infection，necrosis of skin and re-rupture of achilles tendon.According to Arner-Lindholm score criteria，the results were excellent in 14 cases，good in 2，and poor in 1.Conclusions：The using of AO suture anchor and modified Bosworth technique is a good method for repairing the old rupture of achilles tendon..

AO suture anchors；modified Bosworth technique；the chronic rupture of achilles tendon

R274.398.61

B

1004-2814(2014)01-0043-02

2013-09-04

謝 進(jìn)

山東省中醫(yī)院科技發(fā)展計劃重點(diǎn)?？祈?xiàng)目（2013ZDZK-033）