張利平，王建梅

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)是國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的絕育方法，具有切口小、組織損傷小、操作簡(jiǎn)易、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)操作均在腹腔內(nèi)進(jìn)行，受局部條件影響較大［1］。本研究回顧性分析了腹部手術(shù)及人工流產(chǎn)對(duì)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)效果的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2012年12月自愿到山東省濟(jì)寧市任城區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站行輸卵管結(jié)扎術(shù)者共543例，年齡25～43歲，產(chǎn)次1～3次，孕次1～8次，流產(chǎn)次數(shù)1～6次，本次輸卵管結(jié)扎術(shù)距末次腹部手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月～12 a。術(shù)前其本人均簽署知情同意書。其中無(wú)腹部手術(shù)史200例(對(duì)照組)，有剖宮產(chǎn)史187例(剖宮產(chǎn)組)，非剖宮產(chǎn)下腹部手術(shù)史36例(腹部手術(shù)組)，多次人工流產(chǎn)史(≥3次)120例(人流組)。對(duì)照組病例均順產(chǎn)，人工流產(chǎn)次數(shù)1～2次，無(wú)下腹部手術(shù)史;剖宮產(chǎn)史組病例僅有1次剖宮產(chǎn)史，非剖宮產(chǎn)下腹部手術(shù)史組病例僅有1次下腹部手術(shù)史，包括闌尾炎切除術(shù)11例，輸卵管妊娠手術(shù)14例，卵巢腫瘤切除術(shù)11例。四組婦女年齡、產(chǎn)次、孕次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前按經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。1%利多卡因注射液10～20 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，在恥骨聯(lián)合上3～4 cm處行縱切口，盡量避開(kāi)原手術(shù)瘢痕，切口長(zhǎng)約2～3 cm，依次切開(kāi)腹壁，鈍性分離腹直肌層，在食指指示下于腹膜松軟處提取、打開(kāi)腹膜，或食指鈍性分離腹膜，直接進(jìn)入腹腔。若無(wú)粘連則按常規(guī)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎，若有粘連可以食指輕輕松解后再進(jìn)行輸卵管結(jié)扎，若粘連嚴(yán)重尤其附件區(qū)粘連嚴(yán)重，提取輸卵管困難時(shí)則不要勉強(qiáng)手術(shù)。輸卵管用指板法提取，抽芯包埋法結(jié)扎。腹膜切口能縫合的予以縫合，不能縫合的可不予處理。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①盆腔粘連發(fā)生率。②手術(shù)時(shí)間。③隨訪1 a，比較兩組切口愈合不良、術(shù)后妊娠、腰痛、腹痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組、剖宮產(chǎn)組、腹部手術(shù)組、人流組盆腔粘連發(fā)生率分別為 1.50%(3/200)、21.93%(41/187)、13.89%(5/36)、18.33%(22/120)，剖宮產(chǎn)組、腹部手術(shù)組、人流組盆腔粘連發(fā)生率均高于對(duì)照組(P均＜0.01)。對(duì)照組、剖宮產(chǎn)組、腹部手術(shù)組、人流組手術(shù)時(shí)間分別為(17.37 ±3.37)min、(25.58±5.76)min、(22.17 ± 5.34)min、(20.11 ± 3.62)min，剖宮產(chǎn)組、腹部手術(shù)組、人流組手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P均＜0.01)。隨訪1 a，對(duì)照組切口愈合不良1例、腰痛39例、腹痛7例、術(shù)后妊娠1例，剖宮產(chǎn)組分別為2、42、8、1例，腹部手術(shù)組分別為0、9、2、0例，人流組分別為 1、31、5、0 例，各組上述不良反應(yīng)發(fā)生情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

影響經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的因素較多，如下腹部手術(shù)史、多次流產(chǎn)史、過(guò)度肥胖、心理因素等。本研究結(jié)果顯示，若受術(shù)者有下腹部手術(shù)史及多次流產(chǎn)史因素，可增加經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)難度，手術(shù)者應(yīng)予高度重視，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，有下腹部手術(shù)尤其是盆腔手術(shù)史再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的病例，其盆腔粘連較為多見(jiàn)，發(fā)生率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間亦較對(duì)照組延長(zhǎng)。下腹部手術(shù)史將給行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)造成困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，分析原因主要有:①經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎手術(shù)多采用縱切口，新切口位置與原手術(shù)切口(闌尾炎切除術(shù)者除外)相近。由于原切口瘢痕增生，腹壁切口彈性差，解剖層次不清，易造成進(jìn)腹困難。②粘連大多是腹壁、腹膜與腹腔臟器粘連，增加了輸卵管結(jié)扎手術(shù)中腹腔臟器損傷的危險(xiǎn)性。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕牽掛使膀胱位置上移，增加了膀胱損傷的客觀因素，手術(shù)中有所顧忌。③輸卵管與其他臟器粘連，提取困難［2，3］。④剖宮產(chǎn)術(shù)后肌肉層瘢痕形成時(shí)肉芽叢生，血供豐富，術(shù)中出血較對(duì)照組多。盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有盆腔手術(shù)史者無(wú)法進(jìn)行輸卵管結(jié)扎的，臨床中尤其以剖宮產(chǎn)手術(shù)史者多見(jiàn)［4，5］。本研究因子宮與腹膜或腹壁粘連只行單側(cè)輸卵管結(jié)扎而造成手術(shù)失敗8例，均為剖宮產(chǎn)史病例，這可能與這部分病例粘連較其他下腹部手術(shù)嚴(yán)重有關(guān)，影響了輸卵管的成功提取。

盆腔感染是人工流產(chǎn)手術(shù)中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，而重復(fù)流產(chǎn)無(wú)疑會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，導(dǎo)致腹膜充血、水腫，并形成有少量含纖維素的滲出液，造成盆腔臟器粘連。若盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的診斷或治療，可能會(huì)發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥(既往稱慢性盆腔炎)。主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導(dǎo)致輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊等［1］。本研究亦證實(shí)多次流產(chǎn)史者術(shù)中輸卵管充血水腫，輸卵管與周圍組織粘連，有的子宮呈后傾后屈位，粘連固定，導(dǎo)致提取輸卵管困難，增加手術(shù)難度，從而造成手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)。

臟器損傷是經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，其中包括膀胱損傷、腸管損傷等［7］。有下腹部手術(shù)史者更易發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)時(shí)切口應(yīng)注意盡量避開(kāi)原手術(shù)切口瘢痕，不應(yīng)過(guò)份追求小切口、低切口，以免增加手術(shù)難度和損傷膀胱。②術(shù)中應(yīng)小心分離腹直肌前鞘、肌層和腹膜粘連，提取腹膜應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離瘢痕處，選擇在松軟腹膜處提取，仔細(xì)辨認(rèn)，確認(rèn)無(wú)腸管等內(nèi)容物后再切開(kāi)腹膜。這一步驟十分關(guān)鍵，膀胱損傷及腸管損傷多發(fā)生在此環(huán)節(jié)。因此，打開(kāi)腹膜前需慎重，不宜追求速度過(guò)快。有的受術(shù)者腹膜很薄，分離肌肉時(shí)手指可直接進(jìn)入腹腔，或腹膜瘢痕增生嚴(yán)重，提取腹膜困難時(shí)，可用食指鈍性分離腹膜，直接進(jìn)腹，也能規(guī)避損傷膀胱和腸管的風(fēng)險(xiǎn)。③粘連增加了輸卵管提取難度，對(duì)于粘連嚴(yán)重者，提取輸卵管可能傷及腹腔臟器及有輸卵管斷裂的危險(xiǎn)時(shí)，可以放棄手術(shù)。

因隨訪情況涉及內(nèi)容較多，本研究?jī)H對(duì)術(shù)后各組切口愈合不良、1年內(nèi)術(shù)后妊娠情況、主述腰痛及腹痛情況進(jìn)行了分析。切口愈合不良共4例，主要原因是術(shù)后切口感染或是切口處皮膚對(duì)合不良所致。輸卵管結(jié)扎術(shù)是引起異位妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)因素，95%的異位妊娠是輸卵管妊娠［8］。本研究術(shù)后妊娠2例(原已結(jié)扎雙側(cè)輸卵管)，均為輸卵管妊娠。其原因可能是輸卵管復(fù)通后，因輸卵管狹窄，引起胚泡運(yùn)輸受阻或延遲，使繼續(xù)發(fā)育的胚泡滯留，并于輸卵管著床［9］所致。本研究各組腰痛發(fā)生率均較高。腰腹痛均為患者主述癥狀，引起腰腹痛的原因是多方面的，可由婦、外科疾病引起，如子宮位置異常、盆腔淤血、卵巢血運(yùn)障礙、生殖器官炎癥、腸管粘連、腰肌纖維炎、腰椎骨質(zhì)增生等。而其中有些病例精神緊張、疼痛輕、位置不定，臨床常無(wú)陽(yáng)性體征，應(yīng)屬于神經(jīng)官能癥。腰腹痛原因復(fù)雜而又無(wú)特異性檢查方法，所以輸卵管結(jié)扎后能否引起腰腹痛，有待進(jìn)一步研究。本研究顯示，與對(duì)照組比較，其他各組切口愈合不良、術(shù)后妊娠、腰痛、腹痛發(fā)生情況均無(wú)顯著差異，這可能與各組均采用同一手術(shù)及麻醉方式有關(guān)。提示1次剖宮產(chǎn)史、1次非剖宮產(chǎn)下腹部手術(shù)史、多次人工流產(chǎn)史對(duì)術(shù)后病例切口愈合不良、1年內(nèi)術(shù)后妊娠、腰痛、腹痛情況無(wú)明顯影響。因各組多數(shù)病例術(shù)時(shí)處于產(chǎn)后哺乳閉經(jīng)期，術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間不一致，加之2012年病例僅有1年的隨訪資料，隨訪時(shí)間較短，故未將月經(jīng)改變情況作為比較指標(biāo)。

綜上所述，下腹部手術(shù)史和多次流產(chǎn)史增加了行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的難度，但對(duì)術(shù)后切口愈合不良、術(shù)后妊娠、腰痛、腹痛等的發(fā)生率無(wú)明顯影響。多次人工流產(chǎn)史可能造成的盆腔粘連情況易于忽視，術(shù)中應(yīng)予以注意。有上述因素行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)首先要重視術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是婦科檢查和超聲檢查，如果高度懷疑盆腔粘連時(shí)，最好選擇其他避孕節(jié)育措施。其次要熟悉盆腔手術(shù)后其解剖變化，明晰注意事項(xiàng)，掌握操作要點(diǎn)，提高手術(shù)技巧，可以避免或減少術(shù)后行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥。另外，一方面，要重視向育齡婦女宣傳指導(dǎo)生殖健康及避孕節(jié)育知識(shí)，使其明白多次流產(chǎn)的危害，減少流產(chǎn)次數(shù)，以便減少盆腔感染的患病率，降低流產(chǎn)對(duì)身體造成不必要的損害。另一方面，近幾年剖宮產(chǎn)率在逐年上升［10］。應(yīng)對(duì)即將落實(shí)絕育措施的夫婦做好宣教工作，在產(chǎn)婦、新生兒健康狀況良好的情況下，建議其考慮在剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，以避免再次開(kāi)腹手術(shù)。

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