郭亞麗

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 二十五病區(qū), 江蘇 如皋, 226521)

臨床上胸腔積液常見于結(jié)核性胸膜炎、肺或胸膜惡性腫瘤、心力衰竭、低蛋白等疾病，傳統(tǒng)的粗管置入胸腔積液閉式引流方式需切開皮膚，鈍性分離皮下各層組織，局部損傷大，且容易產(chǎn)生氣胸、皮下氣腫、出血、感染等并發(fā)癥[1-2]。近年來(lái)有報(bào)道[3]胸腔積液閉式引流效果與引流管的粗細(xì)無(wú)直接關(guān)系。本院2011年7月—2013年6月使用中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔進(jìn)行閉式引流治療胸腔積液38例，采取加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)護(hù)理措施，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例均為呼吸科2011年7月—2013年6月經(jīng)胸部X線或B超檢查確診胸腔積液的住院患者。男27例，女11例，年齡27～85歲，平均54.8歲；結(jié)核性胸腔積液20例，癌性胸腔積液15例，心力衰竭、低蛋白所致胸腔積液3例。

1.2 方法

患者取坐位或半臥位，術(shù)前B超定位確定最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒并鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉。中心靜脈穿刺針垂直于胸壁緩慢進(jìn)針，有突破感并見有胸腔積液進(jìn)入穿刺針時(shí)停止推進(jìn)，將金屬導(dǎo)絲順著穿刺針孔導(dǎo)入胸腔約10 cm，退出穿刺針，皮膚擴(kuò)張器順金屬導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺處皮膚，再將中心靜脈導(dǎo)管順金屬導(dǎo)絲導(dǎo)入胸腔約皮內(nèi)10 cm，退出金屬導(dǎo)絲，用3M敷貼固定導(dǎo)管，連接無(wú)菌引流袋。引流完畢后用肝素溶液(濃度為50 U/mL)10 mL正壓封管并夾閉導(dǎo)管，連接肝素帽，用紗布包裹導(dǎo)管外接口及肝素帽固定于側(cè)胸壁。

1.3 結(jié)果

38例患者均一次性置管成功，留置引流管時(shí)間為5～28 d，平均(12.4±4.8)d；1例因患者夜間翻身導(dǎo)管不慎被拉出；5例導(dǎo)管阻塞，經(jīng)用肝素溶液沖洗后管腔再通暢，患者未訴特殊不適。38例患者均未發(fā)生感染、出血、皮下氣腫、氣胸、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

38例大多為結(jié)核性及惡性胸腔積液，患者對(duì)預(yù)后均有一定程度的擔(dān)心，耐心與患者溝通，幫助其樹立信心，使其以良好的心態(tài)積極配合治療。術(shù)前向患者及家屬講解胸腔穿刺引流的必要性和安全性，特別是中心靜脈導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)粗管胸腔閉式引流的優(yōu)點(diǎn)，簽訂手術(shù)操作同意書。詳細(xì)解釋操作的基本過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的相關(guān)預(yù)防措施，解除患者及家屬對(duì)置管治療的憂慮，緩解患者的緊張情緒。

2.2 病情觀察

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，評(píng)估患者的精神、營(yíng)養(yǎng)、心肺功能，特別是有無(wú)呼吸困難及缺氧等情況，必要時(shí)予以吸氧，心電、血壓和脈氧監(jiān)護(hù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，若發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)弱等表現(xiàn)，應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)，立即停止操作，迅速做好搶救工作。引流過(guò)程中注意控制引流速度，觀察有無(wú)胸悶、氣急、心悸、血壓下降等，避免因過(guò)快大量放液引起虛脫、縱膈擺動(dòng)或復(fù)張性肺水腫。

2.3 保持引流管通暢

置管后患者可帶管活動(dòng)，一般生活自理，但要注意保護(hù)，防止導(dǎo)管被牽拉脫落。順導(dǎo)管自然曲度使用3 M敷貼固定，避免牽拉過(guò)度使導(dǎo)管滑脫或反折、扭曲致導(dǎo)管引流不暢。因血性積液黏稠堵塞導(dǎo)管致引流不暢，可用肝素溶液反復(fù)沖洗后再通暢。每次引流完畢后用肝素溶液10 mL正壓封管，以防纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)凝固或沉積。

2.4 胸腔積液引流護(hù)理

采用間歇性引流，每天或隔天引流1次，注意觀察并及時(shí)記錄引流液的量、顏色及性狀。在給引流袋放液時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管夾閉，以防氣體進(jìn)入胸腔。注意控制引流速度和引流量，引流速度不宜過(guò)快，一般200 mL/h左右，首次引流量不超過(guò)700 mL，24 h不超過(guò)2000 mL，分2次或3次。

2.5 胸腔內(nèi)注藥

需盡量將胸腔積液引流干凈后注入藥物。胸腔內(nèi)注入藥物后用生理鹽水沖管，夾閉2～6 h, 并指導(dǎo)患者30 min更換體位1次，以便藥物在胸腔內(nèi)均勻分布而利于吸收。向患者講解藥物可能的毒副反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理[4-5]。

2.6 預(yù)防感染

穿刺、引流的全部過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。每周2次0.2%安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，更換敷藥、肝素帽。保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔干燥，局部滲血、滲液或懷疑被污染后及時(shí)消毒并更換敷貼。指導(dǎo)患者擦身時(shí)保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，不要弄濕穿刺點(diǎn)敷貼，以防污染引起感染[6-7]。引流過(guò)程中引流袋位置要低于穿刺點(diǎn)60 cm以上，避免用力擠壓引流袋，下床活動(dòng)時(shí)夾閉導(dǎo)管，以防引流袋中引流液倒流，造成感染。置管至拔管后48 h內(nèi)，禁止淋浴，以免弄濕穿刺處敷料造成感染。

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