杜佩玉

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院南院 肝病科, 江蘇 泰州, 225300)

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，若肝臟功能因各種急慢性肝病受損時(shí)，會(huì)影響糖的正常代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病[1-3]。糖尿病是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]，60%～70%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生糖代謝異常，其中7%～15%可最終發(fā)展為糖尿病。肝病導(dǎo)致糖代謝紊亂，糖尿病使肝糖原減少，二者均為慢性疾病且相互影響。因此，對(duì)肝硬化合并肝源性糖尿病患者給予積極、正確的治療和護(hù)理至關(guān)重要。

1 臨床資料

2013年3月—2014年2月確診為肝硬化合并肝源性糖尿病的患者52例。其中男43例，女9例；年齡38～55歲，平均46.2歲；乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化12例。全部病例均無(wú)糖尿病家族史，均是肝硬化后診斷出糖尿病，無(wú)典型糖尿病“三多一少”癥狀。52例患者中有5例患者肝功能進(jìn)行性惡化，血糖和并發(fā)癥無(wú)法控制，家屬放棄治療出院。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)病情觀察

2.1.1 低血糖反應(yīng)的觀察：肝硬化合并糖尿病患者由于肝糖原儲(chǔ)備不足，容易引起低血糖反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)虛弱、無(wú)力、頭昏、煩躁、出汗、心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫等低血糖反應(yīng)癥狀時(shí)，輕者進(jìn)食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖盡快升高；重者臥床休息。立即靜脈注射50%葡萄糖50 mL，迅速改善低血糖，必要時(shí)繼續(xù)予以5%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴。52例患者中，有10例患者在凌晨2點(diǎn)左右發(fā)生過(guò)低血糖反應(yīng)。夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，在夜間及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)，并給予緊急處理。輕者進(jìn)食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖盡快升高；重者臥床休息，立即靜脈注射50%葡萄糖，迅速改善低血糖，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖。為了防止夜間患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，建議患者睡前進(jìn)餐。

2.1.2 肝性腦病(肝昏迷)的觀察：由于嚴(yán)重低血糖也會(huì)出現(xiàn)昏迷，所以臨床上護(hù)理人員要注意區(qū)分肝昏迷與低血糖昏迷。肝昏迷根據(jù)臨床表現(xiàn)分為前驅(qū)期(Ⅰ期)：患者出現(xiàn)輕度性格改變和行為異常；昏迷前期(Ⅱ期)：患者出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常；昏睡期(Ⅲ期)：患者昏睡、精神錯(cuò)亂；昏迷期(Ⅳ期)：患者意識(shí)完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激和不適體位有反應(yīng)，撲翼樣震顫仍可引出。當(dāng)患者進(jìn)入昏迷期，各種反射完全消失，肌張力降低，撲翼樣震顫無(wú)法引出。通過(guò)導(dǎo)瀉、灌腸、口服乳果糖、抗昏迷(靜脈點(diǎn)滴門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸)等治療，癥狀可緩解。肝昏迷也稱為肝性腦病，臨床上通過(guò)言語(yǔ)刺激或簡(jiǎn)單的數(shù)字加減辨別患者的性格、行為有無(wú)異常；計(jì)算力、定向力有無(wú)改變；同時(shí)可以檢查患者有無(wú)“撲翼樣震顫”囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握患者手1 min，能感到患者抖動(dòng)。因?yàn)椤皳湟順诱痤潯笔歉涡阅X病的特征性表現(xiàn)，所以要求新入科的護(hù)士必須學(xué)會(huì)，如何檢查患者有無(wú)“撲翼樣震顫”，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期先兆表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行早期護(hù)理和醫(yī)療干預(yù)。

2.1.3 血糖監(jiān)測(cè)：有效控制血糖，防止低血糖發(fā)生。肝硬化合并肝源性糖尿病，糖尿病又加重肝功能損害，促進(jìn)肝硬化的進(jìn)一步發(fā)展。所以臨床上往往形成惡性循環(huán)，治療相互矛盾，預(yù)后首先取決于糖尿病是否控制，其次取決于肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度，治療必須二者兼顧，當(dāng)口服降糖藥無(wú)效時(shí)或中、重度糖尿病時(shí)應(yīng)盡快使用短效胰島素治療，許多研究證明胰島素能快速控制血糖，阻止肝細(xì)胞損害的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)予以積極的護(hù)肝治療，多數(shù)患者血糖能迅速控制，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥得以控制。但本組52例病例中，有5例患者肝功能進(jìn)行性惡化，血糖和并發(fā)癥無(wú)法控制，家屬放棄治療出院。因肝硬化合并肝源性糖尿病沒(méi)有典型的糖尿病的“三多一少”癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為肝硬化的癥狀如乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹水或黃疸等。本科針對(duì)這一現(xiàn)象，對(duì)每一位新入院的肝硬化患者，多常規(guī)進(jìn)行隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝源性糖尿病，使患者得到了及時(shí)和有效的治療。

2.2 加強(qiáng)飲食護(hù)理

多數(shù)患者糖尿病癥狀易被肝病的癥狀掩蓋，如食欲下降、厭油膩、惡心、腹脹等，缺乏糖尿病的特征表現(xiàn)，多飲、多尿、多食的癥狀僅見(jiàn)于1/5的患者。由于肝病糖尿病并存，患者有不同程度的乏力，消瘦，水腫及其他營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。合理調(diào)配飲食，碳水化合物約占熱量的40%，可以減少蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。指導(dǎo)患者1日多餐，按時(shí)進(jìn)食，多食粗糧。肝硬化患者宜食清淡、易消化、低脂、低糖、高蛋白飲食；避免進(jìn)過(guò)于粗糙的食物，以免引起上消化道出血；有肝性腦病傾向的患者，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。若有少量腹水，應(yīng)控制水和鈉鹽的攝入量；有靜脈曲張者，要給予少渣或無(wú)渣的低糖飲食，禁煙、禁酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)而使病情惡化。對(duì)于血糖難以控制的少數(shù)病例，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)可以填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。并指導(dǎo)患者或家屬一起制定個(gè)體化的飲食、治療計(jì)劃。重視食物搭配、營(yíng)養(yǎng)均衡。根據(jù)患者的身高、體重、性別計(jì)算每日所需熱卡，3餐熱量分配按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，如患者感覺(jué)饑餓難忍，可給予含糖3%以下的素菜如黃瓜、番茄、冬瓜或茄子等。通過(guò)合理化的飲食指導(dǎo)，使患者的血糖能夠得到有效控制。

2.3 制定合理的休息與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情，鼓勵(lì)并幫助患者制定合理的休息與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以降低血糖、增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抗感染的能力。當(dāng)肝功能異常，尤其是肝功能失代償期的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息為主，以促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，待癥狀改善后，可逐步增加運(yùn)動(dòng)量，但應(yīng)以不感到疲勞為原則，避免長(zhǎng)期臥床增加精神負(fù)擔(dān)。對(duì)臥床休息的患者，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)、幫助患者定時(shí)翻身、變換體位；穩(wěn)定期患者應(yīng)循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動(dòng)量，以散步、打拳等不劇烈運(yùn)動(dòng)為主，每次30 min，每日2～3次，飯后1 h進(jìn)行，做到勞逸結(jié)合，以免引起餐前低血糖的發(fā)生。

2.4 感染的預(yù)防和控制

肝硬化合并肝源性糖尿病患者，極易發(fā)生感染，而且一旦發(fā)生感染，常常難以控制，而感染又會(huì)直接或間接加重肝損害，導(dǎo)致病死率的提高。護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則，護(hù)士在接觸不同患者以及進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，均應(yīng)該按照“六部洗手法”洗手，防止交叉感染；減少陪護(hù)和探視人員，減少外源性感染；指導(dǎo)患者注意保暖，進(jìn)清潔、衛(wèi)生的飲食，預(yù)防感冒和感染性腹瀉。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做到“三短六潔”，即患者的指趾甲、胡須短；皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰、指甲、床單元清潔；“四無(wú)”即無(wú)燙傷、無(wú)墜床、無(wú)壓瘡、無(wú)交叉感染。注意患者的足部護(hù)理，在保證每日用溫水洗腳的同時(shí)，注意趾甲不要剪得太短，防止甲溝炎及足部感染。對(duì)有黃疸的患者，應(yīng)及時(shí)修剪患者的指甲，防止抓破皮膚造成感染皮膚瘙癢時(shí)，指導(dǎo)患者用手指拍打皮膚，難忍時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢藥水涂擦；同時(shí)指導(dǎo)患者用溫水擦洗皮膚，不可以用堿性肥皂；穿全棉寬松內(nèi)衣。伴有腹水的患者，護(hù)士應(yīng)注意觀察體溫及血象的變化，定期測(cè)量腹圍，以便動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)情況，及時(shí)與管床醫(yī)生溝通，給予抗生素預(yù)防感染；伴有消化道出血禁食的患者和發(fā)生肝性腦病的患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用2.5%碳酸氫鈉清潔口腔；病室每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2.5 藥物治療的護(hù)理

肝源性糖尿病除少數(shù)血糖輕度升高經(jīng)飲食控制有效外，應(yīng)予以短效胰島素治療，許多研究證明胰島素能快速控制血糖，阻止肝細(xì)胞損害的進(jìn)一步發(fā)展，又無(wú)明顯的副作用[5-6]；同時(shí)予以積極的護(hù)肝治療，多數(shù)患者血糖能夠迅速得到控制，肝功能逐漸向好的方向發(fā)展，并發(fā)癥得以糾正。臨床工作中，應(yīng)用胰島素治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：使用中的胰島素不能冷凍而需冷藏，有效期為1個(gè)月，使用時(shí)在打開(kāi)的胰島素瓶簽上寫上開(kāi)瓶時(shí)間和失效時(shí)間，以確?；颊叩尼t(yī)療安全；使用胰島素治療時(shí)抽藥要用1 mL注射器，抽藥量要準(zhǔn)確，注射前詢問(wèn)患者的食欲；根據(jù)胰島素的半衰期，指導(dǎo)患者在注射胰島素15～30min后進(jìn)食，根據(jù)血糖值隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的注射劑量；皮下注射部位先選擇皮膚疏松部位，有計(jì)劃地輪換注射部位，以防注射部位組織硬化；合理安排輸液種類、順序和速度；肝硬化患者多用利尿劑，應(yīng)注意觀察尿量及電解質(zhì)鉀、鈉的變化。

2.6 心理護(hù)理

30%的糖尿病患者存在焦慮、抑郁等心理障礙[7]。情緒的波動(dòng)對(duì)食欲、睡眠會(huì)造成不利影響，同時(shí)也影響血糖的調(diào)整。肝硬化合并肝源性糖尿病患者也存在這樣的心理障礙，認(rèn)為自己不幸，對(duì)疾病的治療沒(méi)有信心，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。護(hù)士在提高自身對(duì)肝硬化合并肝源性糖尿病認(rèn)知的同時(shí)為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)的教育，提高其依從性。對(duì)有自殺傾向的患者，各班要認(rèn)真交接，專人陪護(hù)，防止意外發(fā)生，確保護(hù)理安全。

2.7 健康宣教

告知患者及家屬胰島素的保管、注射時(shí)間、部位、方法及低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理方法。合理飲食，防止腹瀉、感染。遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查肝、腎功能及血糖的變化。合理安排活動(dòng)和休息，注意生活要有規(guī)律，避免生氣和勞累。

[1] Moscatiello S, Manini R, Marchesini G, Diabetes and liver disease: an ominous association[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2007, 17(1): 63.

[2] Harrison S A. Liver disease in patients with diabetes mellitus[J]. J Clinic Gastroenterol, 2006, 40(1): 68.

[3] Amarapurkar D, Das H S. Chronic liver disease in diabetes mellitus[J]. Trop Gastroenterol, 2002, 23(1): 3.

[4] 許曼音, 陸廣華, 陳名道.糖尿病學(xué)[M].第二版.上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2010:622.

[5] 李莉, 成軍, 紀(jì)冬. 肝源性糖尿病的治療研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志, 2004,12(7): 1659.

[6] 張潔紅, 李學(xué)軍, 陳廣原.慢性乙型肝炎合并糖尿病的病理與轉(zhuǎn)歸[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志, 2000, 6(3): 214.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì). 中國(guó)糖尿病防治指南[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2004.