楊艷梅，洪 蕾

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶400016）

中醫(yī)經(jīng)典理論在治療2型糖尿病中的指導(dǎo)意義

楊艷梅，洪 蕾

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶400016）

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，三消分治的觀點(diǎn)已逐漸被臟腑辨證的理論所代替，使之更加符合臨床實(shí)際。疏肝及化瘀、化痰、排酸是治療糖尿病必不可少的環(huán)節(jié)和手段。

中醫(yī)經(jīng)典理論；2型糖尿病；治療指導(dǎo)意義

1990年10月在我國(guó)首屆中醫(yī)糖尿病學(xué)術(shù)交流會(huì)上，專(zhuān)家建議將西醫(yī)的糖尿病與中醫(yī)的消渴病作為同義詞使用。目前不論是理論研究，還是臨床應(yīng)用，消渴病均已成為糖尿病的中醫(yī)病名［1］。

王懷隱《太平圣惠方》和劉河間《三消論》之后，三消辨證方法盛行，一直影響到近代，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對(duì)三消的臨床分類(lèi)作了規(guī)范，指出“渴而多飲為上消”，“消谷善饑為中消”，“渴而便數(shù)，有膏者為下消”。明確為上消肺燥多飲、中消胃熱多食、下消腎虛多尿。本病雖有三消之分和肺燥、胃熱、腎虛之異，實(shí)際上三多癥狀往往同時(shí)并存。程國(guó)彭提出 “治上潤(rùn)肺兼清胃”、“治中清胃兼滋腎”、“治下滋腎兼補(bǔ)肺”，因此主次分明但又不絕對(duì)劃分也成為臨癥治療消渴之要旨。然而，因?yàn)闅v代醫(yī)家致力于三消分癥研究使得對(duì)其它消渴理論重視不夠，而臨床卻又發(fā)現(xiàn)燥熱陰傷不是唯一的病機(jī)，于是導(dǎo)致了對(duì)糖尿病的病機(jī)和辨證分型至今尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，三消分治的觀點(diǎn)已逐漸被臟腑辨證的理論所代替，使之更加符合臨床實(shí)際。

統(tǒng)計(jì)2000年至2007年在國(guó)家正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的文章，治療糖尿病總有效率70%以上的中藥復(fù)方有52首，結(jié)果是 “目前中醫(yī)治療糖尿病以益氣、養(yǎng)陰、清熱和活血化瘀為主要治則，所使用的藥物以補(bǔ)氣藥（11.58%）、補(bǔ)陰藥（9.47%）、清熱藥（14.73%）和活血祛瘀藥（9.47%）為主?！保?］文中另外涉及到祛濕、化濕、滲濕、化痰藥有12.74%。而理氣藥僅占6.32%，其中前32味高頻率出現(xiàn)的中藥里沒(méi)有疏肝解郁藥?！胺从吵鰧?duì)糖尿病的病機(jī)認(rèn)識(shí)的共識(shí)是氣陰兩虛為糖尿病的病機(jī)關(guān)鍵，糖尿病初期多多表現(xiàn)陰虛燥熱，而血瘀則存在于糖尿病的整個(gè)病程?！保?］

1 糖尿病與五臟虛弱相關(guān)，益氣健脾、氣化生津是關(guān)鍵

胰島素作用的靶細(xì)胞主要有脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、血細(xì)胞、肝細(xì)胞、肺臟和腎臟的細(xì)胞、睪丸細(xì)胞等。Ⅱ型糖尿病發(fā)生胰島素抵抗也應(yīng)該是這些細(xì)胞的受體拒絕胰島素接受，而無(wú)不關(guān)系到中醫(yī)各個(gè)臟腑功能?！鹅`樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉”已經(jīng)提示了此觀點(diǎn)。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！币葝u素作為血液的組成部分，隨谷入而生，伴血液而行，借脾運(yùn)化，肺氣宣發(fā)、肅降傳導(dǎo)全身，同時(shí)下降到腎合成元?dú)狻Ｆ⑽甘枪葰馍党鋈氲臉屑~，升則水谷精微上輸于心肺合成宗氣營(yíng)養(yǎng)全身，降則糟粕下行于腸與膀胱排泄多余糖分?！额?lèi)證治裁·三消論治》指出：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫?！本⑽镔|(zhì)不能上輸于肺則谷氣下流可為消渴，這不僅是造成糖尿病對(duì)機(jī)體腐蝕的酸環(huán)境，也是糖尿病發(fā)病的始動(dòng)因素。脾胃升降出入的生理特點(diǎn)決定了《靈樞·本藏》所強(qiáng)調(diào)的“脾臟善病消癉”的病理特點(diǎn)。其次，從細(xì)胞活力而言，每種細(xì)胞與胰島素結(jié)合的程度取決于受體數(shù)目與親和力，細(xì)胞活力在中醫(yī)“氣化”范疇。所謂“陽(yáng)氣者，若天與日”，益氣藥不僅針對(duì)有明顯氣虛的教科書(shū)經(jīng)典癥狀，還有更多在解決提高組織細(xì)胞活力的“動(dòng)力”上?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”中焦受納的谷氣無(wú)不經(jīng)歷“泌”、“蒸”、“化”、“注” ，都依賴(lài)“氣化”才能化為血液?！鹅`樞·決氣》指出：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉……”其中“宣”、“熏”、“充”、“澤”同樣依賴(lài)的是“氣化動(dòng)力”使血液滲灌到組織細(xì)胞。而且化氣生血形成宗氣也是脾肺兩臟的共同結(jié)果，益氣藥往往是同歸脾肺經(jīng)，脾肺兩藏均獲補(bǔ)益。水谷入胃精微物質(zhì)不能上輸于肺使機(jī)體得以充養(yǎng)而出現(xiàn)“一少”，少則求助于多飲多食，上中二消癥狀逐顯，谷氣升清不能而下流可見(jiàn)多尿或如膏，腎虛不固下消癥狀逐顯，由此“三多一少”關(guān)乎肺、脾、腎上中下三焦。

“研究亦證實(shí)，通過(guò)健脾益氣．可提高機(jī)體免疫機(jī)能，從而達(dá)到調(diào)整內(nèi)分泌失調(diào)及代謝紊亂，且發(fā)現(xiàn)其法尚有可能改善胰島素受體缺陷，減輕胰島素抵抗的作用。 在用藥上多主張重用太子參、黨參、黃芪、淮山藥、豬胰、雞內(nèi)金等益氣健脾之品”［3］；五臟虛弱更應(yīng)重視“氣化動(dòng)力”不足而無(wú)以化陰生津的環(huán)節(jié)。用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥益氣，六味地黃丸與金匱腎氣丸養(yǎng)陰補(bǔ)腎，均有較好效果。

2 平衡胰島素代謝的自穩(wěn)環(huán)境，疏肝、活血、化痰是關(guān)鍵

激素代謝有其自穩(wěn)環(huán)境，胰島素也不例外。Ⅱ型糖尿病問(wèn)題不在胰島素分泌產(chǎn)生上而在胰島素接受拒絕。胰島素的接受靶位是否活躍責(zé)之于“氣化動(dòng)力”，而存在于血液中的胰島素在通向組織細(xì)胞受體的“路線(xiàn)環(huán)境”是否通暢成為治療Ⅱ型糖尿病的關(guān)注點(diǎn)。體內(nèi)對(duì)抗胰島素的激素胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等都能使血糖升高。在饑餓狀態(tài)下，胰島素分泌減少，胰升糖素和生長(zhǎng)激素分泌增加，胰升糖素促進(jìn)肝臟葡萄糖的產(chǎn)生與輸出。生長(zhǎng)激素主要通過(guò)抑制肌肉及脂肪組織利用葡萄糖，同時(shí)促進(jìn)肝臟中的糖異生作用及糖元分解，從而使血糖升高（這也是過(guò)度節(jié)食減肥可導(dǎo)致糖尿病的機(jī)理）。當(dāng)精神緊張或寒冷刺激使交感神經(jīng)處在興奮狀態(tài)時(shí)，腎上腺素及去甲腎上腺素分泌增多從而阻礙葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪組織細(xì)胞使血糖升高。在遭受突然打擊（刺激）的應(yīng)激情況下，皮質(zhì)醇分泌量可達(dá)基礎(chǔ)值的10倍（約300mg）以上，腎上腺糖皮質(zhì)激素促進(jìn)糖異生可使血糖升高。

內(nèi)環(huán)境的改變?nèi)琊囸I狀態(tài)、精神緊張或寒冷刺激、遭受突然打擊（刺激）的應(yīng)激情況等，破壞胰島素代謝自穩(wěn)環(huán)境的主要因素都改變了氣機(jī)的運(yùn)行方向。脾升胃降（升降樞紐），肝升肺降（陰陽(yáng)道路，左升右降），腎升心降（水火既濟(jì)）均表現(xiàn)為氣的運(yùn)行，而全身氣機(jī)運(yùn)行和情志調(diào)節(jié)都受控于肝主疏泄功能。全身的血液運(yùn)行靠肝臟分配，《素問(wèn)·五臟生成》指出：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄端貑?wèn)·舉痛論》指出：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！备螝獠皇杷a(chǎn)生的郁熱也可導(dǎo)致消癉?！鹅`樞·五變》指出：“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦C皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！币虼耍枥砀螝獠粌H可通暢胰島素通向組織細(xì)胞受體的“路線(xiàn)環(huán)境”，還可以穩(wěn)定胰島素代謝的內(nèi)環(huán)境，保持體內(nèi)胰島素分泌和對(duì)抗胰島素的激素平衡狀態(tài)，同時(shí)可消除因氣機(jī)不暢經(jīng)脈阻滯所堆積的郁熱。瘀血所造成的血液流變學(xué)改變都可能成為胰島素通向組織細(xì)胞受體的阻礙，津液是血液的組成部分，血瘀則水液堵塞、痰瘀交阻。因此，疏肝、活血、化痰可暢通胰島素通向組織細(xì)胞受體的道路，促使胰島素接受，是治療Ⅱ型糖尿病的必要手段。解郁疏肝的越鞠丸和柴胡、郁金，化痰軟堅(jiān)的海藻、昆布，行血逐瘀的大黃蟅蟲(chóng)丸都有較好療效。

3 改善血液中糖含量高所形成的對(duì)組織細(xì)胞的酸環(huán)境

《素問(wèn)·奇病論》指出：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”水谷經(jīng)由胃納腐熟產(chǎn)糖產(chǎn)熱不能升清為精華，則化濕成淤濁形成對(duì)組織細(xì)胞的酸環(huán)境。糖尿病無(wú)論是胰島素分泌和產(chǎn)生不足或是胰島素利用與消耗障礙，血液中糖含量高造成對(duì)組織細(xì)胞的酸環(huán)境破壞是主要矛盾。促進(jìn)酸排泄，改善糖尿病所形成的對(duì)組織細(xì)胞破壞的酸環(huán)境，也是治療Ⅱ型糖尿病的必要手段。

選擇傳統(tǒng)滲濕利尿的淀粉類(lèi)中藥，尤其薏苡附子敗醬散排膿濁、化濕毒作用，用麻黃連翹赤小豆湯化濕祛瘀排濁，都能改善血液中糖含量高所形成對(duì)組織細(xì)胞的酸環(huán)境，如茯苓、山藥、扁豆等，其堿性成分有助酸堿中和，有促進(jìn)酸排泄的作用，且有助于血糖內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。只是附子、麻黃、生姜的用量不宜超過(guò)3～5g，功在溫散而不在溫補(bǔ)，少用則助行散，多用則傷陰血。

［1］ 王宏才，程莘農(nóng).消渴病名源流［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（5）：51-52.

［2］ 李晉宏.52首治療糖尿病的中藥復(fù)方用藥規(guī)律研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（2）：176-177.

［3］ 衣蕾，馮建軍.淺論糖尿病與脾的關(guān)系［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2000，29（2）：7.

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