北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心（100012）楊振威

高利教授是首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科著名中西醫(yī)結合腦病學專家，全國名老中醫(yī)第五批師承導師。高老師在多年的臨床實踐中，提出“通”法治療腦血管病的學術思想，在腦病治療中，運用中藥聯(lián)合西醫(yī)治療，在改善患者癥狀，提高患者的生活質量方面取得了很好的效果。

缺血性腦中風在臨床上患者后遺癥多，且預后差，對患者的生活質量影響大，進而影響患者的家庭生活。高老師認為，缺血性腦中風合并失眠是臨床常見癥狀，缺血性腦中風分為急性期和恢復期治療，通過學習相關資料，以及古代文獻，結合高老師提出的“通”法治療腦病學說，對于缺血性腦中風合并失眠有了新的認識。臨床上高老師采用中西醫(yī)結合的方法治療缺血性腦中風以及合并失眠，筆者將臨床病例歸納總結。

1 臨床病案

姓名：孫某，性別：男，年齡：51歲，2013年11月22日來診。病情概況：突發(fā)右側肢體無力伴言語不利2周余。家屬代述，11月7日無明顯誘因突發(fā)右側肢體無力，當時表現(xiàn)左上肢不能抬起，左手不能握物，不能站立行走，伴言語不利，不能完整講話，只能說個別字，不能理解他人話語。急送首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，頭顱CT示腦梗死，予溶栓治療，經治療右側肢體無力及言語不利略有好轉，右下肢可抬離病床，能說較短的句子，部分理解旁人話語并做出正確回答。自發(fā)病以來精神差，飲食少，煩躁，睡眠差，易醒，大便2～3天一行，質干，臭味較大。舌淡紅，苔黃白，脈弦略滑。查體陽性指征：右上肢肌力0級，右下肢肌力IV級，左側肢體肌力V級，右巴氏征（+）。頭顱CT示：左側大腦半球大面積腦梗死，同型半光氨酸50.7μmol/L。既往有高脂血癥。予自擬痰火方加減：熟地20g、山萸12g、肉蓯蓉20g、牛膝12g、連翹10g、黃連6g、竹葉9g、膽星9g、大黃（后下）5g、菖蒲20g、郁金10g、遠志10g，水蛭3g?；颊甙l(fā)病2周余，病情剛過急性期，但同型半光氨酸仍高，考慮炎性反應依然存在，辨證結合舌脈，故中藥予以清熱化痰，通腑逐瘀，補腎填精安神。方中大黃、膽星、黃連、連翹清熱通腑，給邪以出路，減緩炎性反應；竹葉輕清，清心熱，引濁氣下行；菖蒲、郁金、遠志清心豁痰，開竅安神；熟地、山萸、肉蓯蓉、牛膝補腎填精，輔助正氣；水蛭破血逐瘀，通暢脈絡。并囑配合肢體及語言康復訓練。加減服用半年癥狀平穩(wěn)，但患者出現(xiàn)失眠，以多夢為主，伴見乏力，高老師應用前方去菖蒲、郁金、遠志，加炒棗仁30g、首烏藤30g、合歡花10g以柔肝安神、安神定志，陳皮10g、法半夏9g、竹茹10g以化痰理氣，降逆安神，服用1個月失眠癥狀明顯改善。

2 體會

近年來，隨著缺血性腦中風的發(fā)病率增高，發(fā)病年齡年輕化的趨勢，在臨床治療中合并失眠的患者占很高比例，且失眠的治療情況直接影響缺血性腦中風治療的整體治療效果。缺血性腦中風是腦病的常見類型，以“通”法治療可取得很好療效。

缺血性腦中風是腦病的常見類型，高老師在臨床中積累多年經驗，總結認為以“通”法治療腦病，可取得很好療效。其中，失眠是缺血性腦中風常見的合并癥狀，在急性期失眠以易醒為主，情緒多煩躁不安，伴見大便不通等癥狀，高老師多應用黃連、連翹、膽星、石菖蒲、郁金、遠志藥品治療。急性期多以邪實為主，痰、瘀、腑氣不通多見，故應用石菖蒲、郁金、遠志有開竅安神的作用，且不影響痰、瘀的治療，黃連、連翹、膽星清熱化痰，邪去神安，大黃秉承氣湯之意，既可通腑降氣給邪以出路，又有降逆清熱以先安未受邪之地的作用。恢復期以多夢為主，伴見乏力等癥狀，高老師應用炒棗仁、首烏藤、合歡花、陳皮、法夏、竹茹。高老師應用炒棗仁、首烏藤、合歡花有養(yǎng)肝安神除煩的作用，養(yǎng)血柔肝針對這一疾病階段肝氣抑郁不暢有很好療效，陳皮、法半夏、竹茹有化痰降逆，理順中焦。高老師分為急性期和恢復期應用中藥辨證治療失眠，取得很好的效果。

3 討論

缺血性腦中風包括短暫性腦缺血、腦血栓形成和腦栓塞。中風病病位在巔頂即腦部，主因氣血并逆，直沖犯腦?！秲冉洝诽岢龅摹敖Y者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”和“開鬼門，潔凈腑”、“去菀陳莝”等治法，為“通”法在臨床應用奠定了深厚的理論基礎。其后高士宗在《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪疲骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同，調氣以活血，通也；調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下為通，則妄矣。”由此可以看出，理氣、升散、疏利、補益、散寒等皆屬“通”法范疇，通下隸屬于“通”法之中。也就是說，治療一切疾病都應以“通”立法、以“通”為要。現(xiàn)代王永炎教授說：“中風病的病位今多主張在腦，在腦之絡脈。”[1]如：王永炎認為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒，中風后，可產生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，破壞形體，損傷腦絡”。故盡早清除毒邪是提高中風治愈率，改善預后的關鍵。應用通腑瀉毒法清除腦內瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒。

高老師根據(jù)多年臨床經驗及科研觀察，認為缺血性腦中風是一個全身性疾病。缺血性腦中風為全身屬虛，局部屬實的疾病，疾病發(fā)病急性期是因體質正虛致腦部邪實，恢復期則邪實日久，加之體質虛弱，且因實致虛，導致患者的體質更虛弱。

腦血管疾病病機的核心理論是瘀血、痰濕、積滯，以通為要，即祛瘀化痰通腑為主要治則，分別輔以清熱解毒開竅、疏肝理氣寧心、健脾胃補腎精的清通、疏通、補通的“三通”法則。通法是以人體臟腑表里相合，三焦氣化相通的整體觀和系統(tǒng)論為理論基礎，尤其在急性期及慢性病急性發(fā)作時，“通”的作用就顯得至關重要，清熱化痰、豁痰開竅、活血化瘀、通腑化食、清濁利濕，無一不是通法的具體應用。尤其通腑法是以祛除邪毒為目的，使淤積毒熱盡快從內、從下而解，最是直接迅速祛除邪氣之法。

缺血性腦中風合并失眠是正虛與痰、瘀、腑氣不通相互作用的結果。正虛是導致缺血性腦中風產生的必要條件及內環(huán)境，痰、瘀、腑氣不通是導致缺血性腦中風產生的病理基礎。其中，虛、痰、瘀、腑氣不通是缺血性腦中風產生的機理。痰、瘀的形成是一個疾病緩慢推進的過程，是體內多種因素綜合作用的結果，導致臨床表現(xiàn)不同。腑氣不通也是缺血性腦中風的一種常見表現(xiàn)，所以腑氣不通既是機體失調的表現(xiàn)，又是缺血性腦中風發(fā)展的因素，加之臟腑失調的各種因素，臨證復雜多變。在辨證中分清痰、瘀、腑氣不通的比例孰重孰輕，分別治之。若痰濁較重者，以祛痰為主；若血瘀較重者，以活血祛瘀為主；若腑氣不通為主，則以通腑降濁為主。若痰濁、血瘀和腑氣不通三者并重，則化痰祛瘀通腑降濁并用，使痰、瘀、腑氣不通共同清解。

高老師論及痰、瘀、腑氣不通為邪實的一面，體質虧虛是正虛的一面，二者相互交叉，相互作用，在疾病的不同階段表現(xiàn)不同，故缺血性腦中風合并失眠變證百出。在治療中急性期用藥要著重考慮痰、瘀及腑氣不通的治療，選擇石菖蒲、郁金等通竅之品，而恢復期治療以化痰祛瘀為主，兼顧正氣不足的存在，結合用藥以柔肝，肝氣不克犯脾土，則脾胃健運，痰瘀得除，心神得安。