周永新，石 榮，陳祖清

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350004）

證治探討

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)后出血原因及防治

周永新1，石 榮2，陳祖清2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350004）

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST術(shù)）是近年來(lái)由肛墊下移學(xué)說(shuō)建立起來(lái)的治療痔病的一種新術(shù)式，是對(duì)痔本質(zhì)及發(fā)病機(jī)理的深入研究所產(chǎn)生的對(duì)痔病治療的理念和方法上的改變［1］。其以有效、微創(chuàng)、無(wú)痛、恢復(fù)快的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但TST術(shù)后出血卻是臨床不可忽視的問(wèn)題，而預(yù)防和處理術(shù)后出血對(duì)于提高療效有積極的臨床意義。

1 原因分析

原發(fā)性出血。指術(shù)后24h以內(nèi)的出血，主要原因?yàn)棰偈中g(shù)因素。如術(shù)后止血不徹底，術(shù)后吻合口部有滲血而未進(jìn)行處理等。手術(shù)過(guò)程中吻合器擊發(fā)時(shí)要用力不干脆或力度不夠出現(xiàn)切除吻合口不完全而出血。手術(shù)者操作粗暴，損傷局部黏膜而導(dǎo)致出血。②器械因素。如鈦合釘或切割器質(zhì)量太差等。

繼發(fā)性出血。指術(shù)后超過(guò)24h的出血，主要原因?yàn)椋孩僭缙诨颊吒懈亻T墜張不適反復(fù)蹲廁，直腸內(nèi)壓力過(guò)高致吻合釘脫落，黏膜下血管破裂出血。②有便秘的病史，吻合口未愈合前糞塊干結(jié)，用力排便致肛門張力劇增，造成創(chuàng)面組織撕裂：或因用力排干硬大便時(shí)擦破傷口而造成出血。③患者有胃腸道疾病，術(shù)后早期排便次數(shù)過(guò)多反復(fù)刺激創(chuàng)面而導(dǎo)致創(chuàng)面出血。④吻合口感染。⑤“結(jié)扎的耳朵”脫落引起的出血（肛鏡檢查出血時(shí)所見(jiàn)）。⑥患某些基礎(chǔ)疾病未妥善處理。例如高血壓、動(dòng)脈硬化，可引起血管脆性增加，而導(dǎo)致小血管破裂。⑦凝血功能障礙、貧血、有出血傾向（血小板減少）等。

2 術(shù)后出血處理

TST術(shù)后出血的處理方法：①局部壓迫。此法對(duì)于原發(fā)性出血效果較好。②藥物止血?？捎弥寡簟奔篆h(huán)酸二聯(lián)止血法進(jìn)行靜脈注射，也可早期用水煎服清熱涼血止血的中藥。③縫扎止血。對(duì)于繼續(xù)發(fā)性大出血是首選的處理方法。

止血要點(diǎn)為：①迅速建立靜脈通道，輸液或輸血維持循環(huán)血容量。②麻醉（建議采用椎管內(nèi)麻醉，這樣患者肛門放松，不會(huì)感到墜張不適及疼痛，可較好的配合手術(shù)）生效后并不要急于止血，應(yīng)該先將乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)大便、血凝塊排盡，排空后便于尋找出血點(diǎn)，并可減少術(shù)后再次出血的發(fā)生。③行縫扎止血時(shí)，穿針不可太靠近傷口，且縫扎組織要夠厚，因?yàn)榇藭r(shí)傷口為炎性組織，較脆，縫上后可能會(huì)暫時(shí)止血，但2～3天后縫線會(huì)再次滑脫，從而導(dǎo)致再次出血。④止血后繼續(xù)抗感染及止血治療。

3 術(shù)后出血預(yù)防

術(shù)前預(yù)防：詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)病史，做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于原有的全身性出血疾病及凝血機(jī)能障礙的患者應(yīng)停止手術(shù)，高血壓患者要將血壓控制在適宜范圍內(nèi)，防止術(shù)后出血。

術(shù)中預(yù)防：①提高技術(shù)水平，手術(shù)過(guò)程中做到荷包縫合不宜過(guò)低或過(guò)高（縫合的高度一般選擇齒線上3～4cm，吻合切除后吻合口大概在齒線上1.5～2.5cm），過(guò)低易致痔血管破裂出血或吻合釘脫落出血，過(guò)高則痔核回縮效果有限。在擊發(fā)吻合器前應(yīng)將吻合器用力旋轉(zhuǎn)到綠色區(qū)域處擊發(fā)，這樣吻合后吻合口滲血的發(fā)生率明顯降低。②吻合完畢后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)必須嚴(yán)格止血，不可存在僥幸心理，必須行“8”字縫扎。對(duì)于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問(wèn)題，可直接用電刀于“耳朵”中間切斷，如有出血或殘留的斷端較大時(shí)，可用鉗夾斷端，并與其基底部用“10”號(hào)絲線結(jié)扎。術(shù)畢，肛管內(nèi)放置止血紗、凡士林紗條壓迫止血。

術(shù)后預(yù)防：術(shù)后須抗感染及止血治療，療程為4～5天為宜。術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)可予杜密克輔助軟化大便，以防止大便太硬摩擦吻合口而出血。由于吻合口炎癥、水腫或鈦合釘?shù)拇碳た赡芤饛?qiáng)烈的排便感，囑患者不宜頻繁排便或過(guò)早排便，若實(shí)在忍受不住可予雙氯芬酸栓納肛以減輕排便感。早期使用坐廁大便，每次大便不宜超過(guò)5min，以避免下蹲或久蹲時(shí)吻合口張力過(guò)高而裂開(kāi)。術(shù)后換藥及檢查應(yīng)規(guī)范，避免創(chuàng)面醫(yī)源性損傷，兩周內(nèi)不宜久坐、1個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行性生活。

［1］ 田振國(guó)，韓寶.中國(guó)肛腸病研究心得集［M］.北京：中國(guó)古籍出版，2011：102.

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2014-07-10