劉 芳魏 偉

（1南京中醫(yī)藥大學，南京，210029；2南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京，210029）

綜 述

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并黃斑水腫的中西醫(yī)治療進展

劉 芳1魏 偉2

（1南京中醫(yī)藥大學，南京，210029；2南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京，210029）

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（Central Retinal Vein Occlusion，CRVO）容易并發(fā)多種合并癥，其中黃斑水腫最為多見，常導致比較嚴重的視力下降。由于它對視力的嚴重損害以及對患者生活質(zhì)量的嚴重影響，尋求更有效的治療方法具有重大的現(xiàn)實意義。本文從中醫(yī)治療、西醫(yī)治療及中西結(jié)合治療等3個方面闡述了視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的治療近況，并提出了視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫未來治療的展望。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫；中醫(yī)；激光；藥物；手術

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）是第2位最常見的視網(wǎng)膜血管病，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，容易導致不同程度的視力下降，甚至因并發(fā)癥而致盲[1]。黃斑水腫（Macular Edema，ME）為本病發(fā)病率最高的并發(fā)癥，是靜脈阻塞患者視力顯著降低的主要原因。RVO合并ME，該病歸屬于中醫(yī)學“絡瘀暴盲”[2]范疇，“瘀”是其最主要的病理因素。本文將從RVO合并ME的中、西醫(yī)治療方面作一綜述。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證論治 羅旭異[3]結(jié)合《素問·金匱真言論篇》：“中央黃色，入通于脾”、《素問·陰陽應象大論篇》：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”及《素問·至真要大論篇》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”的理論，認為ME當從脾論治。據(jù)《素問·至真要大論篇》：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”認為，ME輕者屬寒，重者伴有硬性滲出者屬熱。據(jù)唐容川《血證論》：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！奔啊督饏T要略·水氣病脈證并治》：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”認為ME應當水血同治，因此，在RVO、ME的治療中，當歸芍藥散、桂枝茯苓丸等活血利水代表方劑可以發(fā)揮重要的作用。張滄霞[4]將RVO合并ME患者根據(jù)辨病與辨證相結(jié)合，分為肝陽上亢型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型，治療在自擬黃斑消腫湯（三七4 g（沖服），蒼術15 g，車前子15 g，茯苓、澤蘭各12 g，益母草20 g，薏苡仁12 g，陳皮10 g，川牛膝15 g）的基礎上酌情予以平肝潛陽、疏肝理氣、活血益氣。謝立科等[5]認為黃斑色黃，位居中央，當屬脾土，在RVO繼發(fā)黃斑病變時，根據(jù)五臟相生相克規(guī)律，可考慮瀉肝火、養(yǎng)肺陰及補腎陰等法治療，予以龍膽草、黃芩、熟地黃等藥物。

1.2 專方專藥 雷淑紅[6]認為本病患者由于過度應用活血化瘀藥，致使氣耗津傷，加之久病傷陰，虛火內(nèi)生，以氣陰兩虛型居多。加之此病病程遷延反復，臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，氣虛則推動乏力，水濕停滯，引起水腫，目失濡養(yǎng)，就失去了正常的視功能，治療以活血益氣消腫湯加減（黃精30 g、制何首烏30g，黃芪30 g、桃仁15 g、車前子15g，地龍10 g、牛膝10g、紅花10 g、茯苓皮10 g、陳皮10g，當歸10 g、生姜皮9 g、枳殼9g）治之。李靜[7]將RVO合并ME歸屬于RVO的中期（氣滯血瘀型），中期離經(jīng)之血已為瘀血，治宜活血止血，以通竅活血湯加減治之，取得較滿意療效。孟麗紅[8]給予39例已確診RVO患者均口服復方血栓通膠囊（玄參、黃芪、三七、丹參的提取物）治療，3次/d，3粒/次，服用30～90 d，同時輔以維生素C和維生素E治療，根據(jù)臨床治療結(jié)果觀察黃斑囊樣水腫有所減輕或消退。

2 西醫(yī)治療

2.1 激光治療 激光治療，如格柵樣光凝，是治療RVO的有效手段，普遍認為其治療機制是：激光光凝可以直接封閉擴張的毛細血管，降低其耗氧量，使內(nèi)層視網(wǎng)膜供氧量增加，從而導致視網(wǎng)膜血管收縮以減少滲漏，促使ME減輕；光凝造成的色素上皮損傷可使靜脈內(nèi)皮及視網(wǎng)膜毛細血管增殖，這將有利于重建血-視網(wǎng)膜屏障；光凝后變薄的視網(wǎng)膜與脈絡膜的通透性增加，從而改善局部代謝，使水腫消退。

劉宗萬[9]選取診斷為RVO合并ME的45例（45眼）患者，給予黃斑區(qū)氪黃激光柵格樣光凝聯(lián)合無灌注區(qū)氪綠激光光凝治療，觀察其在治療后1個月、3個月、6個月時的視力、FFA及OCT檢查結(jié)果的變化，得出結(jié)論：格柵樣激光有助于促進RVO合并ME消退，但視力恢復有限。彭志華[10]將125例125眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者分為早期治療組68例68眼和晚期治療組57例57眼，早期組在初診時行氪激光光凝治療（出血區(qū)行氪紅激光和波及黃斑區(qū)行氪黃激光，其余行氪綠激光），光凝術后予40 mg曲安奈德球后注射。晚期組在初診時予口服維生素C、安多明和沃麗汀等藥物，若合并ME者予40 mg曲安奈德球后注射。通過FFA復查，若晚期組出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，則再予以氪激光光凝治療。隨診1年，密切監(jiān)測患者視力、視網(wǎng)膜出血的吸收、眼部新生血管的發(fā)生及黃斑病變的轉(zhuǎn)歸，綜合得出結(jié)論：早期組患者經(jīng)激光治療后能明顯保留和提高視力，改善視功能。晚期組激光治療前容易發(fā)生新生血管，甚至發(fā)生黃斑變性。鄭波[11]對137眼行黃斑區(qū)格柵樣光凝并行不同程度視網(wǎng)膜光凝隨診后得出結(jié)果：1）進行合理的視網(wǎng)膜激光治療及黃斑格柵樣光凝，其治療效果是肯定的。不合理的治療不但對ME無效，還會耽誤治療時機，致不可逆損失；2）黃斑格柵樣光凝應根據(jù)患者眼底狀況決定治療方式，不應教條于C字型或D字型格式，只要范圍夠廣，有效光凝點量夠，均可控制黃斑囊樣水腫；3）黃斑早期出現(xiàn)彌漫性水腫應行格柵樣光凝進行早期的預防治療。

激光治療RVO合并ME應掌握相應的適應證，根據(jù)病變性質(zhì)準確調(diào)整激光的波長、能量、曝光時間及光斑大小。

2.2 藥物治療

2.2.1 曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA） 王彥等[12]通過長期臨床觀察認為玻璃體腔注射TA后最佳矯正視力有顯著提高，ME明顯減輕，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度顯著降低，但也有少數(shù)患者發(fā)生高眼壓、ME復發(fā)等并發(fā)癥，且ME復發(fā)與TA在眼內(nèi)能維持治療作用的時間基本一致。沈軼[13]等人篩選42例RVO所致ME患者42只眼玻璃體內(nèi)注入40 g/L的TA 0.1 m L，隨診觀察3～6個月，得出結(jié)果：玻璃體腔內(nèi)注射TA 4 mg可以明顯減輕由靜脈阻塞引起的ME，并提高患者視力。同時觀察到非缺血型患者對TA注射治療非常敏感，其早期療效明顯，但由于其復發(fā)率高，遠期療效及并發(fā)癥仍需進一步觀察。而缺血型患者視力提高不明顯。王麗麗[14]選取17例17眼（均為人工晶狀體眼或無晶狀體眼）接受單次及重復注射TA（4 mg）的CRVO性ME患者，重復注射時間均為首次注射后16周。在術前及術后1，2，3，4月，觀察兩組患者黃斑中心凹厚度（Central Foveal Thickness，CFT）和最佳矯正視力（Best-Corrected Visual Acuity，BCVA）差值，得出結(jié)論：對于治療CRVO繼發(fā)ME，4 mg TA單次注射效果優(yōu)于重復注射，因此，重復注射4 mgTA不是長期治療CRVO性ME理想治療方案。鄭波等[15]通過曲安奈德球內(nèi)注射（Intravitreal Injection of Triamcinolone Acetonide，IVTA）與經(jīng)Tenon囊球后注射（Posterior Sub-Tenon Injection of Triamcinolone Acetonide，PSTA）治療RVO、ME的對比性研究認為IVTA和PSTA兩種都是行之有效的辦法，對于一些ME時間較長或較為嚴重的患者，可以考慮IVTA，但要密切監(jiān)測眼壓；對于一些ME時間較短、程度較輕的患者，可以考慮PSTA，并可反復注射。

2.2.2 血管內(nèi)皮生長因子抗體 RVO致視網(wǎng)膜血流減少，使組織缺氧，從而產(chǎn)生一系列細胞因子，如血管內(nèi)皮生長因子（Scular Endothelial Growth Factor，VEGF）等，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使液體滲出血管外[16]。因此，VEGF在ME的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用。艾華等[17]認為缺血型CRVO玻璃體腔和前房中VEGF和IL-6的水平與ME程度顯著相關。VEGF抑制劑為臨床治療ME提供新思路，目前已用于眼科臨床的VEGF抑制劑主要有貝伐單抗（Avastin）和雷珠單抗（Lucentis）。

Avastin是針對VEGF人工合成的一種重組人源化IgG1單克隆抗體，能夠特異性的結(jié)合VEGF，阻斷VEGF與其受體的相互作用，使VEGF不能發(fā)揮促進血管內(nèi)皮細胞增殖、血管滲漏和新生血管的形成的作用，成為治療ME的藥物。錢彤[18]通過病例回顧性觀察分析玻璃體腔注射Avastin，得出結(jié)果：對于BRVO引起的ME，尤其是病程短者，ME消退和視力提高明顯，治療后能及時避免視功能受到長期的損害。黃斑區(qū)灌注良好者療效更持久。孫文濤[19]根據(jù)玻璃體腔內(nèi)注射Avastin的劑量分為A、B兩組，A組注射Avastin 1.25 mg（0.05 m L），B組注射Avastin 2.0 mg（0.08 mL）。A組中的18例18眼和B組中的18例20眼在首次注射后間隔4周再次重復注射。得出結(jié)論：1）玻璃體腔內(nèi)注射Avastin 2.0 mg（0.08 mL）和1.25 mg（0.05 mL）均可使大多數(shù)CRVO合并ME患者減輕ME程度，明顯提高視力，而且重復治療組更能顯著減輕ME程度；2）玻璃體腔注射Avastin 1.25 mg（0.05 mL）能達到明顯的治療效果，但增加到2.0 mg（0.08 mL）改善ME不顯，而且增大劑量可能增高引起眼壓升高的風險。

與Avastin同屬于人型單克隆抗體的雷珠單抗（Lucentis），于2010年通過FDA的批準，治療由于RVO導致的ME。在一項名為BRAVO的臨床試驗研究中，397名BRVO受試者隨機接受Lucentis（0.3或0.5 mg，玻璃體腔注射，每月1次），其主要觀察指標為治療前視力與治療第6個月的最佳矯正視力的差值。結(jié)果顯示低劑量組患者視力表成績平均改善了16.6個字母，而高劑量組患者視力表成績平均改善了18.3個字母，而安慰劑組僅改善了7.3個字母，由此表明Lucentis可改善RVO患者的視力。此項研究在6個月的治療過程中未見腦血管不良反應及死亡事件，未見嚴重的眼部不良反應[20]。史亞波等[21]觀察玻璃體腔注射Lucentis治療ME的療效時得出Lucentis治療ME短期內(nèi)效果明顯，視力均有不同程度提高，但大部分患者在治療6個月后視力有所下降，ME復發(fā)，需重復注射，且沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，具有相對的安全性。陸秉文等[22]分析RVO、ME患者玻璃體內(nèi)注射蘭尾單抗（Ranibizumab）前后視野變化得出結(jié)論：Ranibizumab治療不但可以改善視力明顯，減輕ME效果顯著，同時還可以改善視野缺損程度。萬珊珊等[23]認為雖然Lucentis治療RVO繼發(fā)ME效果明顯，但也會加大白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生機率，所以在臨床應用時，需根據(jù)患者的個體化差異，選擇不同的治療方案。

近年來，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物在眼部血管增生性疾病中的應用已在國內(nèi)外越來越受到重視，具有巨大的發(fā)展前景。Avastin因具有低廉的價格廣受患者歡迎，但其在國內(nèi)應用的合理、合法性仍存在爭議；Lucentis由于其昂貴的價格使其在臨床中的使用受限，但兩者的安全性及療效持久性仍需多中心、大規(guī)模、隨機對照的臨床研究，注射術前及注射術后抗生素眼水的使用、無菌操作、術后定期遵醫(yī)囑復查、客觀指標的評價都是非常重要的。

2.3 手術治療

2.3.1 視神經(jīng)放射狀切開術（Radial Optic Neurotomy，RON） 該術式于2001年由Opremcak等[24]等提出，其目的在于通過放射狀切開視盤，減輕篩板對視神經(jīng)的壓力，從而促進RVO患者ME吸收，提高視力，但是對其作用機制尚存在異議[25]，認為切開一處篩板不能減壓，靜脈栓子會在短時間內(nèi)發(fā)生機化，使靜脈完全閉塞，且術中容易損傷Zinn-Haller環(huán)及視網(wǎng)膜中央血管，產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。劉健偉[26]應用視神經(jīng)放射狀切開術治療CRVO患者86例（86眼），結(jié)果顯示該術式能顯著降低視網(wǎng)膜ME的高度，明顯促進視網(wǎng)膜內(nèi)出血及滲出的吸收，且患者的視力均得到不同程度的提高，部分患者獲得較好視力。

2.3.2 動靜脈交叉鞘膜切開術 通過動靜脈交叉鞘膜切開，減輕動脈對靜脈的壓力，恢復視網(wǎng)膜血流灌注，從而有利于視功能的恢復。其為眼科臨床治療RVO提供了一種新的治療思路和方法。游志鵬[27]對39例（39眼）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者（其中合并黃斑囊樣水腫者20眼）行視網(wǎng)膜血管鞘膜切開術，治療1-3個月后復查OCT，黃斑囊樣水腫消失或顯著改善者達18例。徐國興[28]指出視網(wǎng)膜血管外膜切開術治療BRVO，部分效果得以肯定，但由于動靜脈之間的粘連非常緊密，有時難以將動靜脈鞘分開，手術可導致嚴重的并發(fā)癥，如靜脈壁損傷出血、視網(wǎng)膜撕裂和視網(wǎng)膜脫離等。目前該手術治療并沒有大規(guī)模深入的開展，其安全性、并發(fā)癥及遠期療效仍需通過進一步臨床觀察和大量的臨床試驗證實。

2.3.3 脈絡膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術（Chorioretinal Ve-nous Anastomosis，CRVA） 在缺血型CRVO中，CRVA能使視網(wǎng)膜血流保持通暢，有效的阻止眼前段新生血管（Anterior Segment Neovascularization，ASN）形成。CRVA使受阻的靜脈血流直接經(jīng)脈絡膜流出，由此減輕CRVO造成的靜脈回流障礙，減輕ME。若在黃斑區(qū)遭受永久性損害之前，盡早形成CRVA，就有可能使RVO的病理生理過程發(fā)生逆轉(zhuǎn)，使提高視力。也有學者將全厚視網(wǎng)膜-脈絡膜切開進行脈絡膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術，這一改良后的術式，使手術成功率得到了提高，改善了CRVO并發(fā)ME的患者的視力[29]。鄒浩東[30]用激光誘導該術式治療42例42眼非缺血型RVO患者，20例手術成功，其中12例ME消失，5例ME減輕。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

于彬科[31]將60例（62只眼）RVO合并ME患者隨機分為治療組（30例，30只眼）和對照組（30例，32只眼），對照組采用黃斑區(qū)格柵樣光凝（532 nm激光）治療，治療組同時給予口服益氣健脾，利水明目為主的中藥（黃芪30 g、豬苓15 g、玄參20 g、枸杞子15 g等），分別觀察治療組與對照組患者治療前及治療3個月后的矯正視力及OCT等情況，綜合評價療效。結(jié)果激光聯(lián)合中藥組總有效率86.7%；單純激光組總有效率56.2%。結(jié)論：光凝結(jié)合中藥治療RVO、ME可以減輕ME程度、改善視網(wǎng)膜代謝，提高患者視功能。王秀蘭[32]將54例61眼ME患者，隨機分為兩組，對照組以曲安奈德20 mg球旁注射治療，每周1次，共4次，治療組在對照組治療基礎上加服以活血散瘀，利濕化痰為法的中藥，方以四物湯加丹參、三七為主，全部病例隨訪6個月，結(jié)果示球旁注射曲安奈德聯(lián)合中藥治療遠期療效明顯，ME復發(fā)率低。陸秉文等[33]將60例60眼RVO并發(fā)ME的患者，隨機平均分為中醫(yī)藥治療組、玻璃體腔注射雷珠單抗組及聯(lián)合治療組，綜合分析臨床療效后認為玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合中醫(yī)藥治療組總有效率最高，且可標本兼治，為患者最佳治療方案。

4 展望

長期以來，雖然對RVO合并ME的病因、發(fā)病機制開展了大量基礎和臨床研究，并取得了部分進展，但由于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的特殊性及敏感性，目前臨床上缺少安全性高、療效確切的治療措施。因此，對其展開研究以期尋求有效的治療方法具有重大的現(xiàn)實意義。中醫(yī)通過辨病與辨證相結(jié)合，整體辨證與局部辨證相結(jié)合，可標本兼治，治療RVO、ME有獨特的優(yōu)勢；西醫(yī)從發(fā)病機制著手，提出新理論，研發(fā)新藥物及新的給藥途徑，為RVO、ME的治療提供的更大的空間；中醫(yī)西優(yōu)勢互補，則更為有效的促進水腫吸收，提高視力。中西醫(yī)結(jié)合在治療RVO上具有巨大的前展，相信在不久的將來定會取得重大突破。

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[33]陸秉文，吳星偉.中醫(yī)藥干預治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2013，23（5）：328-332.

（2013-12-30收稿 責任編輯：王明）

Progress of Traditional Chinese and Western Medicine Treating Macular Edema in Central Retinal Vein Occlusion

Liu Fang1，WeiWei2
（1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China；2 First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Central retinal vein occlusion easily leads tomultiple complications，andmacular edema is themost common one，which frequently results in serious vision loss.Due to the serious damage of vision and the severe influence of patient＇s quality of life，it is significant to seek amore efficacious treatment approach.This paper introduces that the present treatment for central retinal vein occlusion is elaborated in three aspects，including traditional Chinese medicine treatment，western medicine treatment and integrated traditional Chinese and western medicine treatment.Meanwhile，it brings out the prospect for the future development.

Central retinal vein occlusion；Macularedema；Traditional Chinese medicine；Laser coagulation；Medication；Surgery

R276.7

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.040

劉芳（1987.10—），女，江蘇徐州人，南京中醫(yī)藥大學在讀碩士研究生；研究方向：眼底病；地址：南京市漢中路155號江蘇省中醫(yī)院北09病區(qū)示教室，210029

魏偉（1958.11—），男，博士，教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：眼底病，E-mial：weix58＠163.com