文輝清，劉衍民，時 鑫，沈 磊

α－氰基丙烯酸酯類黏合劑是由化學合成的無色液體，遇到微量的陰離子就會由其單體快速聚合、形成無色膠樣薄膜的聚合體，產生黏結作用?？梢杂米鏖]合皮膚傷口、促進創(chuàng)面止血、封堵漏口、栓塞血管等用途，但是由于它在體內形成的聚合體分解產物對組織有炎性刺激，因此至今仍然只被批準應用于體表［1］?？梢匀〈蟛糠值钠つw縫合，具有使用方便、黏結力強、生物相容性高的優(yōu)點，還有一定抗菌作用和防水作用，可以保護傷口，不需要更換敷料、拆線或拆釘，沒有針刺損傷危險、沒有針孔或釘孔后的瘢痕。在國外文獻中，有將這種閉合皮膚傷口或切口的方法與三種其他方法（縫合、釘合、膠帶）進行綜合比較的研究，認為在切口裂開、切口感染、愈合后外觀方面具有優(yōu)勢［2］。在國內文獻中，較多的是應用報道，沒有查到專門與免縫膠帶閉合皮膚切口進行比較的研究［1］。因此，筆者采用隨機對照設計前瞻研究，以評價α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑與免縫膠帶閉合手術皮膚切口的有效性與安全性。

1 資料和方法

1.1 實驗設計 本項實驗采用平行對照、隨機分組、非盲、單中心臨床研究的方法。計劃試驗組入選31例受試者，對照組為30例。住院或門診患者。

1.2 診斷標準 普通外科手術患者，Ⅰ、Ⅱ類切口，切口長度不小于10 mm，需要縫合。

1.3 入選標準 ①年齡18～60歲，男女不限；②手術切口為Ⅰ、Ⅱ類切口；③患者簽名同意使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑。

1.4 排除標準 ①手術部位感染或手術嚴重污染；②切口周圍有皮膚疾病；③惡性腫瘤患者的皮膚切口。

1.5 脫落患者標準 ①出現(xiàn)過敏反應或嚴重不良事件；②試驗過程中，患者原切口處需要再次手術者；③各種原因的中途破盲患者；④無論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進行臨床試驗，向主管醫(yī)師要求退出試驗要求而中止試驗者；⑤受試者雖未明確提出退出試驗，但不再接受觀察而失訪者。

1.6 剔除患者標準 ①嚴重違反納入標準或排除標準者；②隨機化后未曾用藥者；③隨機化后即自動脫落失訪，無療后訪視記錄者；④其他。

1.7 材料 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑，廣東龍心醫(yī)療器械有限公司20090318產，批號100520， 規(guī)格：QZY－0.5。 免縫膠帶， 規(guī)格 12 mm×100 mm，美國3M醫(yī)療產品事業(yè)部，2008－07 BD。

1.8 使用方法 對手術切口先用4－0可吸收線縫合皮下脂肪組織層。對照組患者使用免縫膠帶而試驗組使用α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑閉合皮膚切口。具體方法是：將切口處的液體清理干凈后，打開黏合劑的瓶蓋，插上專門設計的“鴨嘴”接頭。用鑷子或手指使切口兩側皮膚大約1～3 cm的一段對合整齊并保持不動，再次用干紗布蘸去該處的液體，然后對準切口擠出1～2滴黏合劑到皮膚表面，順著切口長軸用瓶嘴輕輕拖帶黏合劑，使得黏合劑膠液盡量均勻地流淌到切口兩側皮膚表面大約5 mm寬度范圍，注意不讓膠液進入切口內。維持不動大約5～10 s后，膠液變成白色膠膜，慢慢松開鑷子或手指，觀察涂抹后膠膜形成及切口線的閉合情況，對黏合差、有裂開的，可進行第二到三層的補膠涂抹。當黏合劑過多或者遇到明顯的體液，形成了較厚的甲殼樣結構，可以用紗布擦去甲殼樣結構、或用鑷子去除膠膜結節(jié)，然后重新對合、滴黏合劑。逐步重復，直到完成整段切口的閉合。最后用紗布覆蓋。分別于術后第 1、3、5、7、9、14 天觀察 1 次，評價切口的黏合效果、炎癥、愈合情況。

1.9 觀測指標及觀測時點 ①人口學資料，包括性別、年齡、民族、身高、體重等；②療效性指標有切口愈合級別：按臨床標準分甲級、乙級和丙級愈合；③安全性評價指標：包括可能出現(xiàn)的不良反應癥狀，如切口裂開、切口感染、切口炎癥反應、過敏反應；④診斷性指標：手術切口炎癥反應程度評價，觀察紅、腫、熱、滲液、疼痛五個指標；紅、腫、熱、滲液按照無、輕、中、重分別記錄 0、1、2、3 分。

采用數(shù)字疼痛評分法 （numerical pain rating scale，NPRS）對患者疼痛進行評估。即采用一條長約 10 cm的標志紙張，兩端分別從“0”到“10”標有10個數(shù)字，“0”表示無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時讓受試者自己標出能代表本次疼痛程度的相應分值來評價疼痛程度［3］。

實驗室安全性指標，在基線點、試驗終點檢查，有異常者隨訪至正常。

1.10 不良事件觀察 對不良反應判斷按肯定有關、可能有關、無法判定、可能無關、肯定無關五級，前3項視為藥物的不良反應。

1.11 療效判定 手術后在頭頸部以5 d、胸腹部以7 d、四肢以12 d為時間點，按照臨床對無菌手術切口的甲乙丙三個級別標準評價切口愈合級別。

1.12 統(tǒng)計分析方法 ①對定量數(shù)據(jù)，兩組組間比較分析，先對變量分布進行正態(tài)檢驗；服從正態(tài)分布時，用t檢驗，非正態(tài)分布用非參數(shù)統(tǒng)計方法；②對定性數(shù)據(jù)，χ2檢驗或用CMH檢驗，全部假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗，取 α＝0.05。

2 結 果

2.1 患者情況 自2009年10月—2009年12月，按照標準，普通外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術患者簽署知情同意書入組61例。對照組30例。試驗組入組31例受試者，其中剔除1例（術后病理報告為癌，不符合入組要求）。沒有脫落患者。

2.2 可比性分析 對照組與試驗組在性別構成、體重、生命體征方面差異均無統(tǒng)計學意義。年齡的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.022）。

2.3 療效分析 對兩組切口愈合情況比較切口愈合級別。切口長度對照組與試驗組間有差別，切口長度在試驗組是（27.23±16.88） cm、在對照組是（21.57±19.34） cm（t＝－1.209），但是這種差異沒有統(tǒng)計學意義（P＝0.231）。兩組的切口愈合等級全部為甲級。

2.4 安全性分析 本次試驗（試驗組31例，對照組30例）沒有發(fā)生不良事件。對照組有3例，不良事件發(fā)生率為2.63%。切口炎癥的紅、腫、熱、滲液、疼痛五個指標差異均無統(tǒng)計學意義。術后1、3、5、7及14 d都沒有發(fā)熱癥狀。另外，對照組用免縫膠帶對合皮膚切口者有5例在次日出現(xiàn)切口附近表皮水泡，4～6 d 好轉。

3 討 論

在適當情況下，使用α－氰基丙烯酸烷基酯類醫(yī)用黏合劑閉合手術皮膚切口比絲線縫合、釘合、膠帶等方法具有一些優(yōu)勢。它在術后5～10 d就逐步自動脫落，無需更換敷料，還能抑制多種細菌、減少切口感染，可以耐受短暫的濕水、對切口有保護作用［4，5］。這種保護作用在胸骨入路手術前使用，可以減少手術部位感染，縮短住院時間［6］。但是筆者本文試驗結果沒有提示這種黏合劑減少切口感染的優(yōu)勢，因為樣本量較小，沒有遇到切口感染。

試驗組與對照組之間，除了年齡差異有統(tǒng)計學意義外，其余的人口統(tǒng)計學指標及心率、血壓、脈搏等指標均無統(tǒng)計學差異，表明具有可比性。即使試驗組的年齡較大，但是兩組切口都是甲級愈合，組間的愈合級別、愈合時間比較均無統(tǒng)計學差異，表明氰基丙烯酸正丁酯與免縫膠帶閉合手術皮膚切口同樣有效。

安全性評價指標包括切口裂開、切口感染、切口炎癥反應、過敏反應以及手后切口的紅、腫、熱、滲液、疼痛，所有這些在兩組之間均無統(tǒng)計學差異。表明這兩種方法閉合皮膚切口都是安全的。

這種黏合劑以α－氰基丙烯酸正丁酯為主要成分，還含有10多種改性成分，黏稠度適中，加上專門設計的“鴨嘴”接頭，便于涂抹。熟練使用后，與免縫膠帶閉合切口同樣方便、快捷。不過使用免縫膠帶閉合切口后，有在切口鄰近皮膚引起發(fā)紅及水泡的不良現(xiàn)象，需要4～6 d才能好轉。這與使用免縫膠帶時擔心拉力不夠，牽拉過度有關，或是局部皮膚過敏反應。而在使用黏合劑組沒有這種不良現(xiàn)象發(fā)生，表明黏合劑耐受性更好。

使用這種黏合劑閉合皮膚切口的好處是愈合后的外觀更好，術后護理更簡單，主要是避免被撕脫、被液體長時間浸泡。由于這種膠液在切口表面形成膠樣膜，覆蓋并保護切口，術后可以不使用紗布敷料，這對頭面部切口尤其方便。

雖然其使用方法比縫合及釘合簡單，但是仍然要注意。要求切口張力適當、無可見積液、無錯位裂開。先使皮膚切口對合整齊，并盡量蘸干，要求 “對合齊”、“表面干”，“皮膚松”、維持“時間夠”，滴膠、涂抹后保持足夠的時間（不少于5 s、必要時到20 s），不能太 “快”、太多［7］。

尤其是對于切口張力較高的，在使用黏合劑時，用鑷子或手指能夠良好地維持切口對接并容易保持切口的平整對合，用足夠的黏合劑并等待時間到達20 s后，松開后，觀察片刻，當時沒有裂開，就表明張力在可以接受的范圍。對于關節(jié)部位，有必要采用妥當?shù)陌椒ńo制動保護及減輕張力，否則還是采用絲線縫合或釘合才能減少切口裂開的發(fā)生率。另外，如果用量過多，局部積聚，會對局部皮膚有爍熱刺激感，并形成較大硬痂殼，妨礙術后護理，甚至容易被不慎撕裂、撕開切口。

由于樣本量較少，切口部位也比較分散，實際入選患者的切口長度比較短，試驗組（27.23±16.88）mm，對照組（21.57±19.34） mm，隨訪時間較短，對于 α－氰基丙烯酸正丁酯醫(yī)用黏合劑在廣泛、復雜情況下的應用，可參考其他文獻［2，8－14］，或者進一步的大樣本臨床研究。

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