崔云竹 黃延芹 羅 丹 王偉明

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南，250011)

糖尿病(Diabetes，DM)是一組由遺傳以及環(huán)境因素相互作用所導致的代謝性疾病，并發(fā)癥累及的器宮、組織較多，肝臟病變也是其重要并發(fā)癥，是在DM基礎上出現(xiàn)的肝細胞脂肪變性[l－2]，其歸屬于非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的范疇。DM和NAFLD有密切的聯(lián)系，有研究顯示，4%～46%的脂肪肝患者合并有DM，近乎50%DM患者有脂肪肝，約30%～70%的DM患者可有無癥狀性的肝腫大和輕度的肝酶異常，約75%的患者兩病共存[3]。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病尚無特異療法，主要是在降糖治療的基礎上加用降血脂、保肝治療。然該療法存在療效不穩(wěn)定、停藥后易反彈及加重肝損傷等不良反應。近年來，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DM合并NAFLD具有多途徑、多靶點、不良反應少的特點，對本病的治療取得較好的療效。我們通過查閱大量文獻及結合臨證經(jīng)驗，分析DM合并NAFLD與肝脾關系密切，以濕熱、痰濁、瘀血、氣滯為主要的病理因素，提出“肝郁脾虛，濕熱、痰瘀相互”是其重要病機，治療原則應以健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血為主。

1 肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻，痰瘀互結是DM合并NAFLD的主要病機

中醫(yī)學無DM合并NAFLD病名，依據(jù)其臨床特點，將其歸屬于中醫(yī)學“消渴”“脅痛”“積聚”等范疇。

《內(nèi)經(jīng)·奇病論》云:“……此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”認為過食肥甘厚味，導致脾胃運化失常，表明消渴病的發(fā)生與飲食和肥胖密切相關;《靈樞·五變》云:“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”長期抑郁惱怒，情志不遂而致肝失條達、氣機不暢而致消渴，提示肝氣郁滯可導致消渴。

《證治匯補·脅痛》曰:“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之”，《古今醫(yī)鑒·脅痛》曰:“脅痛者……或痰積流注于血，與血相搏”。上述文獻均提示濕熱、痰飲、瘀血等實性致病因素可導致脅痛;《張氏醫(yī)通·脅痛》曰:“飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致?！闭J為脾胃虛衰是脅痛發(fā)病之根本;《冷廬醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛，無非肝氣為患”認為肝氣不疏是積證重要因素。

近代醫(yī)家立足于臨床，充分結合現(xiàn)代醫(yī)學探究本病病機。胡愛民等[4]認為:T2DM合并NAFLD病機主要是肝郁脾虛，因先天不足，又長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，釀成痰濕，脾胃受損，運化失職，日久積熱內(nèi)蓄，痰、濕、熱互結，壅塞氣機;或憂思過度，惱怒無節(jié)，肝脾為情志所傷，疏泄運化失職，濕痰內(nèi)生。于文亞[5]認為脂肪肝合并T2DM主要病機為脾虛運化失常，肝氣不疏，以致水濕內(nèi)停，氣滯血瘀痰凝所致。林鶴和[6]老中醫(yī)認為脾虛失運為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎，濕熱中阻、痰瘀互結為脂肪肝的主要病機。沈均等[7]認為脾腎陽氣虧虛本病為本，痰濕內(nèi)生、氣滯血瘀為標。錢秋海等[8]認為本病為多虛多瘀之證，其主要病機是以脾氣虧虛為本，肝失調達、瘀毒互結為標。

我們結合文獻研究及多年臨床經(jīng)驗的總結，提出肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻、痰瘀互結是DM合并NAFLD的主要病機，其中脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎，肝氣郁滯是導致或加重其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，濕熱、痰瘀互結是加重其發(fā)展的致病因素并貫徹始終。

1.1 脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎

脾主運化升清，輸布水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》認為:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣健旺，五臟六腑、四肢百骸皆得水谷所化之氣血營養(yǎng)，故能形神兼?zhèn)洌w格健壯;反之，則水谷精微不得升清輸布，蓄積體內(nèi)，不得充養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，留為痰濕積聚，導致了DM合并NAFLD病變的發(fā)生。

《靈樞·本臟篇》所說:“脾脆則善病消癉?！薄毒霸廊珪しe聚》曰:“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病?！薄稄埵厢t(yī)通·脅痛》云:“飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致。”提出脾虛是肝積或脅痛之根本。《醫(yī)學必讀》云:“脾上虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”?？梢娖⑽腹δ苁軗p，則痰濕濁邪內(nèi)生，濕熱搏結，積聚于臟腑。結合古代文獻及臨床經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)DM合并NAFLD患者長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘，損傷脾胃，脾胃運化失職，積熱內(nèi)蓄，化燥傷津，發(fā)為消渴，日久，水濕內(nèi)蓄，聚濕成痰，痰、濕、瘀、熱互結，阻滯肝絡導致DM合并NAFLD病變。故本病的形成應以脾胃虛弱為根本，為發(fā)病之關鍵。

脾氣虧虛，脾失健運，升清失職，津液不得上承，則見口干口渴，多飲等癥;脾虛不化精微，四肢不得稟水谷之氣，故見消瘦乏力等癥。脾虛失運，水谷精微不歸正化，體內(nèi)水液代謝失常，水濕內(nèi)生，濕聚成痰，痰濁阻塞脈絡，日久郁而化熱，與濕熱之邪膠結于脅下，壅滯于肝之脈絡可導致脅肋脹滿、口干口苦、納呆、腹部脹滿，大便溏薄等癥狀的出現(xiàn)，導致DM合并NAFLD的發(fā)生與發(fā)展。故脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎。

1.2 肝氣郁滯是導致或加重DM合并NAFLD的重要環(huán)節(jié) 肝主疏泄，調暢情志，協(xié)調平衡人體氣機升降出入運動。疏泄正常是保證機體多種生理功能正常發(fā)揮的必要條件。若情志不遂，氣機不暢，升降失調，肝之疏泄不及，臟腑功能紊亂，氣血津液運行輸布失常，精微物質郁于血中，引發(fā)DM合并NAFLD。

《丹溪心法·脅痛》曰:“脅痛，肝火盛、木氣實、有死血、有痰流注?！闭J識到肝郁化火、痰濁、瘀血均可導致脅痛。《癥因脈治·脅痛》曰:“內(nèi)傷脅痛之因，或痰飲、懸飲凝結兩脅，或死血停滯脅肋，或惱怒郁結，肝火攻沖，或腎水不足……皆成脅肋之痛矣?！薄稘健しe聚論治》曰:“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟……留結而為五積?！薄独鋸]醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛，無非肝氣為患”。提示肝氣郁結是DM合并NAFLD的重要致病因素。

現(xiàn)代醫(yī)家亦認識到肝郁在DM合并NAFLD發(fā)病中的地位。盧慕舜[9]認為該病多由于飲食不節(jié)，氣郁濕阻，瘀血內(nèi)停，臟腑氣化功能失調等，以致肥氣脂膏過多地積蓄，產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，停積于肝所致。劉亞軍等[10]在加味四逆散治療2型DM脂肪肝肝損害臨床觀察研究中，證實加味四逆散中諸藥配伍使肝氣得舒，氣機得暢，脾氣健運，氣血津液得以正常代謝，肝氣調達，脅痛則止，此方在改善肝功能方而具有明顯優(yōu)勢。

肝主疏泄，調暢一身之氣機，并可助脾健運，即《素問·寶命全形論》云:“土得木而達之”。肝臟疏泄功能正常，氣機條達，脾運健旺，痰濁不得內(nèi)生，氣血運行通暢，陽氣通達四肢。如情志所傷，精神抑郁，肝木橫逆犯及中焦，水谷精微不能正常生化及輸布，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，痰濁濕熱瘀阻肝絡，也可見肝氣郁滯，瘀血內(nèi)生，氣滯血瘀而發(fā)病。故DM合并NAFLD患者常出現(xiàn)右脅脹痛，喜太息，噯氣等表現(xiàn)。

1.3 濕熱、痰瘀互結是加重DM合并NAFLD的致病因素并貫徹始終 《景岳全書》亦云:“肥者，味厚助陽，故能生熱;甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉變?yōu)橄手??！庇衷?“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也?！碧崾撅嬍撤矢剩⑻撌н\，濕熱內(nèi)生易致消渴?！督饏T要略》曰:“病者為熱伏，煩滿，口干燥而渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，氣不得通，不能載水津上升是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”。上述文獻均提示熱可致瘀，瘀熱互結加重消渴。王孟英《溫熱經(jīng)緯中》指出“過逸則脾滯，脾氣滯則少健運，則飲停濕聚矣”。提示嗜食肥甘厚膩之品，可致脾胃功能受損，導致水濕內(nèi)停?！夺t(yī)宗必讀》云:“惟脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔淤而成痰?！逼⑦\不健，水谷精微不能化生津液，聚而為濕，久則成痰。再困中焦，如此形成惡性循環(huán)，蘊結日久可化熱，壅滯肝經(jīng)，導致脅肋脹滿、口干口苦等癥狀的出現(xiàn)而發(fā)為本病。

現(xiàn)代醫(yī)家基本達成共識:年齡＞50歲、肥胖(特別是內(nèi)臟性肥胖)、高血壓、T2DM是NAFLD和進展性肝纖維化的危險因素[11]。仝小林等[12]認為肥胖是T2DM形成的關鍵環(huán)節(jié)，對2518例肥胖T2DM中醫(yī)證型分類研究發(fā)現(xiàn)中滿內(nèi)熱型占74.3%，多出現(xiàn)于DM前期和早期。黃召誼等[13]認為本病病機為陽虛痰凝，陳筑紅等[14]總結痰濕是其主要病機。張文龍等[15]應用具有益氣養(yǎng)陰、活血清熱、理氣解郁功效的降糖清脂飲治療本病，血脂紊亂和脂肪肝明顯減輕，胰島素抵抗明顯改善。張忠勇等[16]應用清熱祛濁膠囊治療可改善本病患者血脂及胰島素抵抗。

濕、痰與瘀同屬人體病理變化的產(chǎn)物，一經(jīng)形成，又作為新的致病因素作用于機體，導致臟腑功能失調引起各種復雜的病理變化。三者在病理上關系密切，相互影響。濕可作為無形之邪影響臟腑功能，又可作為有形之邪阻礙氣機升降，久則化熱，濕熱互結導致邪氣難以速去，形成纏綿之勢。痰作為有形的病理產(chǎn)物，影響臟腑氣機的升降，又可流注經(jīng)絡，影響氣血的運行形成瘀。瘀血同樣可阻滯臟腑氣機的正常運行，導致津液的化生與輸布障礙，津停為濕，聚而成痰。清·唐容川在《血證論》中提到:“瘀血既久，亦能化為痰水”。DM合并NAFLD的發(fā)生與臟腑功能失調，氣機運行紊亂，氣血津液輸布失常，化痰成瘀有關。濕、痰、瘀、熱不僅是導致疾病因素，也是疾病過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的始終，也是NAFLD纏綿難愈的主要原因。

2 健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血是治療DM合并NAFLD的重要治法

根據(jù)本病的病機特點，遵循“法隨證立”，“有是證、立是法”的原則，我們制定出健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血之治療原則，其中健脾益氣治其本，疏肝、清熱祛濕、化痰活血治其標的重要治法。

2.1 健脾益氣治其本 《素問·陰陽應象大論》曰:“治病必求于本。”本病以脾氣虧虛為本，治療應以健脾益氣為主。脾為后天之本，氣血生化之源，健脾益氣，使脾之運化有序，統(tǒng)攝有權，將水谷精微輸布全身，使人體能不斷地得到精氣津液的濡潤，同時脾升胃降，納化有常，中焦健運，樞機得利，氣血和調，正氣漸復，肝木得養(yǎng)，消渴及脅痛等向愈。脾氣健運，氣血充足，則血行通暢;脾氣健運，津液正常運行，則濕邪得化，濕去則熱無所附?？傊?，脾氣健運，則瘀毒得消、濕熱得清，不再為患?！侗静萁?jīng)疏》曰:“脾得補而中自調，消渴者，津液不足之侯也。氣回則津液升，津液長則渴自止也?！笔逄m等[17]運用健脾化濕功效的加味參苓白術散治療本病，肝功能及血脂紊亂得到明顯改善。

2.2 調達肝氣保證氣機通暢 肝失條達為本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，治療當需調肝以復其條達之性。調肝即順其舒達之性，適其柔潤之體。肝以氣為用，性喜條達而惡抑郁，肝氣疏泄適度，條達暢順才能保證其生理功能的正常發(fā)揮與進行。外來情志刺激，內(nèi)生郁悶煩惱，或濕熱、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物均易致肝氣郁結?！澳居魟t達之”，從其舒達之性，適應肝惡抑郁而易抑郁的病理特征，順勢引導，使肝氣調暢，恢復其自然本性，以利整個疾病的康復。肝以血為體，主藏血，脾虛氣弱易致肝失濡養(yǎng)，濕熱內(nèi)阻造成肝之陰血虧虛。故適其柔潤之性，即是資助肝血，涵養(yǎng)肝陰，使肝體豐固，肝病向愈。彭繼升等[15]發(fā)現(xiàn)具有疏肝理氣、化痰通絡功效的降濁化瘀合劑改善T2DM合并NAFLD大鼠肝組織脂肪變性程度，降低血清轉氨酶，提高肝組織抗氧化能力。

2.3 清熱祛濕、化痰活血治其標 濕熱、痰瘀既是導致“消渴病”“肥氣”的重要原因，又是本病的病理產(chǎn)物，一旦形成，有客加劇正氣耗傷，加重病情。由于痰瘀等病理產(chǎn)物的生成均可繼發(fā)于濕熱活動，所以濕熱和痰瘀的存在不僅在癥狀體征上表現(xiàn)的較為突出，而且膠結為患，壅滯肝絡，是造成DM合并NAFLD的重要因素。因此，尹常健[19]主張有時即使?jié)駸岬耐庠诒硐蟛幻黠@，但如果有肝功能異常，如ALT升高，仍以清熱利濕為法，在清利的同時，配合活血化瘀，能通過改善肝臟微循環(huán)，而糾正組織缺氧，促進細胞代謝，減輕肝細胞損害及促進膽汁排泌。劉澤洪[20]研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀之功效的丹參凍干粉能配合一般保肝治療能夠保肝降酶、降血脂，能促進肝內(nèi)脂肪代謝?？梢?，濕熱瘀毒貫穿于本病病程始終，故清熱祛濕、化痰活血為本病重要治法。

總之，通過健脾益氣，條達肝氣、清熱祛濕、化痰活血則可使瘀血去，新血生，痰濁消，津液復，濕熱清，氣血津液正常運行，周流無礙，則臟腑得養(yǎng)，肢體得充，病情緩解，諸癥轉愈。

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