王 宇, 李曉陽(yáng), 馬 杰, 王秀麗, 李鐵軍, 李建強(qiáng), 趙 林, 崔志超

(河北省唐山市人民醫(yī)院, 1. 外科; 2. CT室, 河北 唐山, 063001;3. 河北省唐山市樂(lè)亭縣醫(yī)院 外科, 河北 樂(lè)亭, 063600)

輸尿管結(jié)石臨床常見(jiàn)，典型的臨床癥狀為腰、腹部絞痛并向下腹和會(huì)陰部放射，臨床稱之為腎絞痛。對(duì)于腎絞痛這一典型臨床癥狀的形成機(jī)制，大多數(shù)臨床醫(yī)師[1-2]認(rèn)為與結(jié)石對(duì)輸尿管管壁的直接刺激和相關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān) ，目前國(guó)內(nèi)腎絞痛治療方法各異，療效不一[3-4]。CT平掃對(duì)診斷急性腎絞痛具有重要價(jià)值，可直接顯示高密度輸尿管結(jié)石及其部位和大小及輸尿管結(jié)石的繼發(fā)CT征象，對(duì)臨床治療方案的制訂起指導(dǎo)作用[5]。螺旋CT診斷輸尿管結(jié)石具有快速、準(zhǔn)確、提供診斷信息豐富、可遠(yuǎn)程傳送圖像等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯[6]。本研究通過(guò)多層螺旋CT(MSCT)從另一個(gè)角度分析輸尿管結(jié)石的臨床腎絞痛癥狀形成機(jī)制，希望能對(duì)臨床實(shí)踐和教學(xué)工作提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2012年12月在唐山市人民醫(yī)院放射科經(jīng)上下腹、盆腔MSCT增強(qiáng)掃描體檢者27例，其中男15例，女12例；年齡24～62歲，平均(43.51±12.56)歲。排除臨床確診輸尿管結(jié)石、泌尿系結(jié)核、膀胱頸梗阻膀胱小梁形成、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱等泌尿系異常的患者，收集、分析其泌尿系統(tǒng)MSCT增強(qiáng)掃描的影像表現(xiàn)資料。

1.2 檢查方法

全腹與盆腔MSCT掃描設(shè)備采用Philips Bariliance 16排多層螺旋CT掃描機(jī)，掃描范圍自胸骨劍突至恥骨聯(lián)合，掃描體位采用仰臥位、頭先進(jìn)。掃描條件：電壓120 kV, 電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，探測(cè)器的采集層厚1.25 mm×16 mm, 旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s/r, 螺距1.375∶1, 矩陣1024×1024。部分體檢患者行多平面重建(MPR)。掃描前大量喝水，預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生；水化的同時(shí)囑患者憋尿、充盈膀胱；準(zhǔn)備期間內(nèi)患者可不禁食。增強(qiáng)掃描所用靜脈注射對(duì)比劑為非離子對(duì)比劑碘佛醇100 mL。所有病例均采取皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和分泌期的三期增強(qiáng)掃描模式?；颊叩暮Y選和所有入選者的泌尿系統(tǒng)MSCT增強(qiáng)掃描的影像表現(xiàn)資料經(jīng)2位高年資醫(yī)師共同會(huì)診，并最后達(dá)成一致的意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

27例三期MSCT腹部增強(qiáng)掃描影像學(xué)表現(xiàn): MSCT增強(qiáng)掃描雙側(cè)腎臟未見(jiàn)異常改變者27例(100%)；雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常27例(100%); 膀胱壁增強(qiáng)掃描無(wú)異常改變27例(100%)；在增強(qiáng)掃描分泌期，本研究27例(100%)膀胱內(nèi)均可見(jiàn)噴尿改變，稱之為噴泉征。男、女MSCT噴泉征表現(xiàn)無(wú)差異。

3 討 論

臨床上有關(guān)腎臟和膀胱的病理、生理及相關(guān)功能學(xué)方面的研究較多，而對(duì)于輸尿管常理解為運(yùn)送尿液的管道，因此對(duì)其生理功能方面的關(guān)注程度不夠、其相關(guān)性研究也較少。輸尿管上端連接腎盂，下端連接膀胱，其本身具有三個(gè)生理性狹窄：第一個(gè)狹窄即輸尿管起始部；第二個(gè)狹窄在跨越骨盆入口處；第三個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱的壁內(nèi)段；輸尿管的這三個(gè)狹窄處也是結(jié)石的好發(fā)部位[7]。腎絞痛是輸尿管結(jié)石典型的臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)是突然發(fā)作劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)患者呈急性病容，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)。在臨床教學(xué)中，授課老師以腎絞痛作為輸尿管結(jié)石的典型臨床癥狀來(lái)講解；在臨床工作中，腎絞痛是輸尿管結(jié)石患者病例中最常見(jiàn)的首述。對(duì)于輸尿管結(jié)石為什么會(huì)引起腎絞痛癥狀，多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為結(jié)石本身物理刺激輸尿管黏膜，可引起輸尿管黏膜炎性反應(yīng)，引發(fā)臨床腎絞痛，但卻忽視了輸尿管本身的原因。

臨床中，對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病分析、診斷、治療以及教學(xué)中，除了實(shí)驗(yàn)室生化及膀胱鏡檢查外，影像學(xué)檢查為診斷、治療以及相關(guān)臟器功能研究提供了重要的依據(jù)。目前B超、靜脈尿路造影(IVU)及磁共振尿路水成像(MRU)均是診斷輸尿管結(jié)石常用的診斷方法，但對(duì)腸道準(zhǔn)備要求均較高[8]。多層螺旋CT平掃聯(lián)合尿路MRP因?yàn)槠洳皇苣c道內(nèi)容物干擾，且無(wú)碘過(guò)敏和腎功能不全等諸多禁忌證，越來(lái)越多地應(yīng)用于腎絞痛的急診診斷[9], 特別是對(duì)于輸尿管結(jié)石，MSCT具有較高的臨床價(jià)值[10]。MSCT檢查不僅可以確定病變的性質(zhì)，還能通過(guò)MSCT增強(qiáng)掃描了解腎臟、輸尿管和膀胱的生理表現(xiàn)及其功能是否正常。

本研究正常人群增強(qiáng)掃描分泌期膀胱MSCT表現(xiàn)：膀胱后壁于雙側(cè)輸尿管膀胱入口處可見(jiàn)向膀胱內(nèi)噴尿形成的噴泉水柱狀高密度影，噴泉狀高密度影雙側(cè)形態(tài)基本對(duì)稱，由于其形態(tài)類(lèi)似噴泉樣改變，稱之為噴泉征，噴泉高度1.42～6.85 cm 。噴泉征的形成說(shuō)明輸尿管不僅僅是一個(gè)單純的引流管道，而且是一個(gè)具備主動(dòng)輸送功能的內(nèi)臟器官，其受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配，而其生理功能為平滑肌的自發(fā)節(jié)律性、自上而下舒縮運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)尿液沿輸尿管下行，并將尿液噴射入膀胱、在膀胱內(nèi)形成噴尿。噴泉征同時(shí)也說(shuō)明輸尿管的舒縮力并不舒緩和柔弱。

輸尿管內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石時(shí)，由于結(jié)石表面均十分粗糙，會(huì)對(duì)輸尿管的黏膜產(chǎn)生刺激，黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫，相應(yīng)區(qū)域輸尿管管腔變細(xì)，引起結(jié)石嵌頓[11]，產(chǎn)生疼痛；加上輸尿管本身自上而下強(qiáng)烈的自發(fā)舒縮、蠕動(dòng)，其疼痛癥狀在輸尿管舒縮運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛疊加，導(dǎo)致輸尿管結(jié)石在臨床上產(chǎn)生節(jié)律性、向右下腹放散的絞痛，稱之為腎絞痛。因此，推測(cè)輸尿管舒縮運(yùn)動(dòng)是輸尿管結(jié)石腎絞痛癥狀重要的形成機(jī)制之一。

本研究中, 27例(100%)均可見(jiàn)噴泉征，提示輸尿管節(jié)律性舒縮運(yùn)動(dòng)的存在。由于本研究使用16排MSCT機(jī)，其時(shí)間分辨率有限，不能直觀地顯示輸尿管自身的舒縮運(yùn)動(dòng)。隨著MSCT機(jī)時(shí)間分辨率的提高，MSCT對(duì)輸尿管等臟器的病理、生理和臟器功能方面的研究能起更大作用，對(duì)輸尿管病變相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)提供更多的基礎(chǔ)理論解釋和支持。

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