朱征海, 張正偉, 顧鹽炎, 嵇振嶺

(1. 江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 無(wú)錫, 214011;2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210009)

中國(guó)直腸癌發(fā)病率逐年增加，而常規(guī)體檢多無(wú)腸鏡檢查，使該病早期發(fā)現(xiàn)率始終處于較低水平。目前對(duì)直腸癌的治療手段較多，手術(shù)仍為直腸癌最重要的治療方法。本研究回顧性分析本院2009年1月—2014年1月開展的直腸癌手術(shù)87例，根據(jù)患者的病情、腫瘤的分級(jí)等采取不同的手術(shù)方式，對(duì)手術(shù)結(jié)果及治療策略進(jìn)行分析，為直腸癌的外科治療提供一定的臨床參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者87例，男50例，女37例，年齡42～84歲, 平均64歲。臨床表現(xiàn)為大便性狀異常、便血、腹痛等，其中因腸梗阻入院5例，消化道穿孔入院2例。入院后檢查發(fā)現(xiàn)合并肺轉(zhuǎn)移1例，合并肝轉(zhuǎn)移6例，腸鏡發(fā)現(xiàn)合并結(jié)直腸息肉6例。

1.2 手術(shù)方式

87例患者中80例術(shù)前行腸鏡檢查取活檢病理明確診斷，或行磁共振、CT檢查診斷為直腸癌，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)患者病情及腫瘤分級(jí)情況選取合適的手術(shù)方案，行Miles術(shù)22例，Dixon術(shù)42例，Hartmann+子宮次全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)1例，腹腔鏡Dixon術(shù)3例，腹腔鏡Miles2例，TEM術(shù)3例，Miles+結(jié)腸息肉摘除術(shù)1例，Dixon+直腸息肉摘除術(shù)1例，Hartmann術(shù)2例, Dixon+部分膀胱壁+部分小腸切除術(shù)1例，姑息性Miles術(shù)1例，姑息性Dixon術(shù)1例。另有7例患者行急診姑息性手術(shù)治療，其中乙狀結(jié)腸造口術(shù)5例，小腸吻合術(shù)1例，腹腔鏡探查術(shù)1例。

2 結(jié) 果

80例有術(shù)后病理，其中腺癌71例，黏液腺癌9例(2例合并印戒細(xì)胞癌); 3例侵及黏膜內(nèi), 2例侵及黏膜下層, 16例侵及肌層, 59例侵及全層。術(shù)后73例臨床治愈, 11例好轉(zhuǎn)，1例僅行腹腔鏡探查確診腹腔轉(zhuǎn)移后未進(jìn)一步手術(shù), 2例死亡。其中1例為腸梗阻行乙狀結(jié)腸造口術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭死亡, 1例為Miles術(shù)后因2次溶血性貧血死亡。術(shù)后出現(xiàn)切口積液8例，切口感染4例經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；吻合口漏3例，其中2例經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、引流管沖洗引流好轉(zhuǎn)，1例行乙狀結(jié)腸造口術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

直腸癌起病隱匿，癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)常為中晚期。本組87例患者中59例病理顯示侵及直腸壁全層，7例晚期腫瘤患者行姑息性治療未切除腫瘤，共占75.9%。Dixon術(shù)和Miles術(shù)為經(jīng)典的直腸癌根治術(shù)式，仍是療效較好的方法。經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因傷口縮小、愈合時(shí)間縮短、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床工作中發(fā)展較快，現(xiàn)研究認(rèn)為其腫瘤根治效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高，因此僅10%左右直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)治療。機(jī)器人手術(shù)雖可改善手術(shù)視野和加強(qiáng)腹腔內(nèi)精確操作，且學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡手術(shù)更短，但高昂的費(fèi)用目前無(wú)法廣泛推廣[1]。通常少部分直腸癌患者常因急腹癥就診，本組有5例因急性腸梗阻入院，2例因消化道穿孔入院，占8.0%。因該類患者多為老年人，合并癥多，體質(zhì)差，腸梗阻和消化道穿孔易致感染性休克，病情常較重，死亡率高。直腸癌梗阻時(shí)，近端腸管擴(kuò)張、壓力增加、腸壁血運(yùn)差，易出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死，同時(shí)因腸腔內(nèi)壓力增加，腸黏膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素吸收，可出現(xiàn)感染性休克癥狀，機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，易導(dǎo)致多臟器功能衰竭。治療應(yīng)以解除梗阻為主要目的，勿強(qiáng)求行一期腫瘤根治手術(shù)，可待病情平穩(wěn)后行二次手術(shù)。對(duì)全身情況較差患者即使僅行梗阻近端腸造口等手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)仍較高。本組有1例患者合并有心衰、房顫病史，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)后出現(xiàn)心衰持續(xù)加重，搶救無(wú)效死亡。如患者狀況良好，無(wú)嚴(yán)重合并癥，腸管血運(yùn)好，可予一期手術(shù)切除腫瘤。如近端腸管有明顯水腫，則不宜一期行吻合術(shù)，應(yīng)予近端造口，縮短手術(shù)時(shí)間，減少腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后腸造口開放早，患者進(jìn)食早，恢復(fù)快，可為二期手術(shù)提供良好的條件。

直腸癌穿孔因糞水性腹膜炎病情發(fā)展快，進(jìn)展至膿毒性休克時(shí)病死率高。最短時(shí)間內(nèi)急診手術(shù)為唯一有效的治療方式[2-4]。手術(shù)方式主要為hartmann術(shù)，因腹腔糞水污染應(yīng)予大量溫鹽水沖洗，使用稀碘附?jīng)_洗對(duì)減少術(shù)后腹腔感染有一定幫助。Dixon術(shù)因易出現(xiàn)吻合口漏應(yīng)慎重考慮。本組2例直腸癌穿孔患者1例行hartmann術(shù)，1例行Dixon術(shù)，其術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)吸取教訓(xùn)。吻合口漏是Dixon術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組出現(xiàn)3例吻合口漏，其中1例為直腸癌穿孔急診行Dixon術(shù)。 有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、肥胖、腸道準(zhǔn)備不理想、營(yíng)養(yǎng)狀況差、盆腔引流不暢、吻合口周圍感染、吻合口張力大、吻合口血運(yùn)差、吻合技術(shù)不熟練、術(shù)后早期腹瀉、術(shù)前應(yīng)用類固醇、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等均是引發(fā)吻合口漏的因素[5]。對(duì)于較輕的吻合口漏，通過(guò)禁食、抑制消化液分泌、全腸外營(yíng)養(yǎng)、引流管引流等治療多可治愈。如癥狀持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)全腹腹膜炎等，則需行乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便。有研究[5]表明，吻合口漏是影響腫瘤局部復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)是治療早期直腸癌的有效手段，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，甚至有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，對(duì)于局灶性無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期直腸癌應(yīng)用術(shù)前新輔助治療結(jié)合TEM手術(shù)，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和死亡率與其他手術(shù)治療無(wú)明顯差異，顯示了TEM良好的應(yīng)用前景。但該術(shù)式的選擇，需要在術(shù)前行磁共振、內(nèi)鏡超聲等檢查基礎(chǔ)上，排除腫瘤有深層次侵犯和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組僅對(duì)3例確診為T1期直腸癌患者行TEM手術(shù)治療。目前對(duì)于局部進(jìn)展型直腸癌的治療觀點(diǎn)仍不一致，西方國(guó)家多采用術(shù)前新輔助放化療，日本認(rèn)為根治性外科治療仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。考慮到患者對(duì)術(shù)前放化療敏感性不一，且療效尚不確切，本組患者均未采用術(shù)前放化療，根據(jù)患者病情采用不同的手術(shù)方案[8-10]。但因病例數(shù)有限，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

總之，作者認(rèn)為針對(duì)直腸癌患者應(yīng)采取個(gè)體化治療，選擇合適的手術(shù)方案，早期診斷、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥是外科手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[11-13]。

[1] Ramos J R, Parra-Davila E. Four-arm single docking full robotic surgery for low rectal cancer: technique standardization[J]. Rev Col Bras Cir. 2014 Jun;41(3): 216.

[2] 舒立, 張琳. 直腸癌合并乙狀結(jié)腸穿孔臨床治療分析(附l2例病例分析)[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2007, 18(5): 72.

[3] 朱慶超, 劉偉杰, 汗昱, 等. 穿孔性結(jié)直腸癌一期切除32例臨床病理學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010, 13(7): 546.

[4] 胡傳華, 謝義彪, 魏付橋. 左半結(jié)腸癌急腹癥的外科治療[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志, 2009, 36(6): 369, 371.

[5] 王曉鋒, 馬樹梅, 李華山. 直腸癌術(shù)后吻合口漏的防治進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2008, 16(30): 3421.

[6] Serra-Aracil X, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, et al. Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery: Experience with 425 patients[J]. World J Gastroenterol 2014 July 28; 20(28): 9556.

[7] Miki Y, Maeda K, Hosono M, et al. Neoadjuvant capecitabine, bevacizumab and radiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of a single-institute Phase I study[J]. J Radiat Res, 2014 Aug 16.

[8] 劉意, 湯黎明, 錢峻, 等. 閉盆底腹膜在腹腔鏡輔助直腸癌Miles手術(shù)中的意義探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(17): 87.

[9] 周志濤, 李俊, 呂培標(biāo), 等. 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)患者血清C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 17(7): 945.

[10] 楊念印. 腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸、直腸癌單中心對(duì)照研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(21): 50.

[11] 李志民, 吳浩榮, 高泉根, 等. 1Adv-mIL-12轉(zhuǎn)染KC治療人結(jié)直腸癌裸鼠移植瘤的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(4): 505.

[12] 白志強(qiáng). 大腸癌的臨床病理特征及治療效果分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(4): 120.

[13] 黎金環(huán), 易亞玲, 葉鳳清, 等. 腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)體位的探討[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 16(7): 946.