陳永康, 成宏偉, 周平紅, 黃 震, 閆坤峰, 戴曉榮

(1. 江蘇省泰興市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 泰興, 225400;(2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 上海, 200032)

早期食管癌是指病變局限于黏膜層、病變表面直徑小于或等于2.5 cm, 或在較淺黏膜下層、無淋巴結(jié)侵犯且黏膜固有層浸潤深度小于25 cm。近年來，隨著染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及窄帶成像(NBI)等內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷開展及內(nèi)鏡醫(yī)師診斷水平的提高，使越來越多的早期食管癌被發(fā)現(xiàn)，并得以準確診斷。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種利用各種電刀對消化道黏膜層病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，目的為整塊、完整切除病灶，已成為治療早期食管癌的重要方法。作為內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，ESD治療早期食管癌與傳統(tǒng)的外科根治性手術(shù)相比有相同療效，并具有侵襲性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，以及微創(chuàng)觀念不斷深入，內(nèi)鏡下治療早期食管癌技術(shù)逐漸成熟[1-6,8-9]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，治療中使用CO2灌注術(shù)，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快彌散、吸收，皮下氣腫和氣胸得到及時控制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年5月—2014年5月泰興市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的經(jīng)口胃鏡食管早癌剝離術(shù)并發(fā)穿孔68例患者資料，其中男36例，女32例，年齡23～67歲，平均43.8歲，病程1月～1.5年不等，中位病程5月。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風險。

1.2 方法

1.2.1 器械: Olympus公司GIF-Q260J胃鏡、NM-200V-0423注射針、FD-M-1熱活檢鉗、ERBE公司海博刀和高頻電切裝置、APC氬離子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1針形切開刀、HX-600-135金屬止血夾、D-201-11802透明帽、內(nèi)鏡用CO2送氣裝置。

1.2.2 術(shù)前準備：術(shù)前禁食1 d, 術(shù)前血常規(guī)、出凝血機制、肝腎功能、全胸片、心電圖均無異常，術(shù)前2 h靜脈使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3 手術(shù)方法：手術(shù)時均行氣管插管，采用全身麻醉，胃鏡前端附加透明帽(內(nèi)鏡用CO2送氣裝置與胃鏡的送氣管路連接及進行CO2充氣-使用CO2灌注時)。具體操作方法：進境至食管下段，吸盡殘留液體和食物殘渣。首先，用1.5%盧戈液染色，NM-200V-0423注射針在腫瘤邊界外側(cè)約5 mm作標記，每一標記間隔約2 mm; 其次，病變局部黏膜下注射，“抬起征”明顯；接著再環(huán)形切開；最后，黏膜下剝離，對于創(chuàng)面出血點隨時電凝止血。術(shù)中注意觀察有無皮下氣腫，和氣道阻力變化。

1.2.4 術(shù)后管理: 所有患者術(shù)后均平臥，禁食3 d, 吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、止血藥物和補液支持治療。住院期間應(yīng)嚴密觀察有無皮下氣腫、氣胸、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹脹等，并常規(guī)行血常規(guī)、胸片或胸部平掃CT檢查，若胸部CT發(fā)現(xiàn)縱膈氣腫、氣胸、局部肺不張、胸腔積液、氣腹、皮下氣腫時，要詳細記錄；當出現(xiàn)如下并發(fā)癥時提示需要進行臨床干預(yù)：氣胸>30%、嚴重呼吸困難、胸腔積液患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀或大量積液伴發(fā)熱者；而出現(xiàn)皮下氣腫、局部肺不張、縱膈氣腫等并發(fā)癥時多無需特殊處理。術(shù)后第3天進食流質(zhì)飲食，術(shù)后1、2、3個月門診隨訪，行胃鏡和食管造影，觀察手術(shù)效果及分析應(yīng)用CO2灌注術(shù)的優(yōu)點。

2 結(jié) 果

未使用CO2灌注術(shù)者38例，手術(shù)過程中并發(fā)皮下(面部、頸部、胸壁、陰囊等)氣腫7例(18.4%)、縱膈氣腫3例(7.9%), 此類患者無需特殊處理，一般3～5 d后氣腫自行消退。發(fā)生氣胸(手術(shù)過程中氣道壓力>20 mmHg, 血氧飽和度<90%，行急診床旁胸片證實)3例(16.7%)，其中1例患者氣胸范圍>30%, 出現(xiàn)呼吸困難癥狀需進行胸腔閉式引流；皮下氣腫合并氣胸2例(5.3%), 氣胸范圍<30%, 經(jīng)吸氧后氣短癥狀得到改善，未進行引流；未發(fā)生穿孔27例(71.1%); 術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時間(5±1.8) d。使用CO2灌注術(shù)者30例，并發(fā)皮下氣腫5例(16.7%)、縱膈氣腫2例(6.7%)，無特殊處理, 1～3 d后氣腫自行消退；皮下氣腫合并氣胸1例(3.3%)，氣胸范圍<30%，予吸氧后氣急得到改善；未發(fā)生穿孔23例(76.7%)；術(shù)后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時間(2±1.3) d。65例患者出院后隨訪1～3個月，創(chuàng)面愈合好，無吞咽困難、胸痛、胸悶、反流等癥狀。

3 討 論

內(nèi)鏡用CO2灌注術(shù)是在消化內(nèi)鏡診療過程中向患者輸送醫(yī)用高純CO2氣體，代替之前使用的空氣，更好地滿足高頻電刀及通電類手術(shù)的臨床安全需要，有效避免長時間使用空氣氣源引發(fā)的消化道積氣導(dǎo)致患者術(shù)后身體不適和腹部疼痛。CO2送氣裝置能無縫兼容多種主流品牌內(nèi)鏡主機，具有輸出氣體恒溫預(yù)熱功能，可最大限度減少患者不適感。早期食管癌ESD與其他手術(shù)方式一樣存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈、皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血、感染等。內(nèi)鏡下專用刀切開組織時，刀和組織都不能固定，易受患者心跳、呼吸等機體自然運動的影響，很容易導(dǎo)致出血和穿孔[7]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，胃鏡直視下保持肌層外膜完整可減少穿孔的發(fā)生，一旦穿孔，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)皮下氣腫和氣胸，及時行胸部CT檢查以了解積氣程度：如患者呼吸平穩(wěn)，氣胸范圍<30%，血氧飽和度(SpO2)>95%，一般行保守觀察治療，皮下氣腫一般3～5 d吸收減退；一旦發(fā)生呼吸困難，氣胸范圍>30%, SpO2降低，應(yīng)及時行胸腔置管引流。由于體內(nèi)CO2彌散性好(CO2彌散速度是空氣的數(shù)10倍)、溶解度高、刺激性小，內(nèi)鏡治療中使用CO2灌注術(shù)，一旦發(fā)生食管穿孔，CO2可以很快得到彌散、吸收，皮下氣腫和氣胸能得到及時控制，可減少氣體在縱膈積聚干擾循環(huán)，甚至并發(fā)心律失常、心搏驟停嚴重情況。本研究表明，未使用CO2灌注技術(shù)出現(xiàn)食管穿孔并發(fā)皮下氣腫，尤其縱膈氣腫、氣胸、氣腹，需臥床休息、吸氧，預(yù)防性使用抗生素，一般3～5 d消退，長者7 d。早期食管癌ESD使用CO2灌注技術(shù)，術(shù)后查胸部、腹部CT, 出現(xiàn)明顯皮下氣腫、縱膈氣腫，氣胸、氣腹等并發(fā)癥概率明顯下降，尤其張力性氣胸、縱膈氣腫，且消退時間縮短，僅1～3 d。另外，CO2送氣裝置操作方便，安全性高，儀器價格適中，能減少患者手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后舒適度，縮短住院日，減少住院費用?？傊\用ESD微創(chuàng)治療早期食管癌，術(shù)中應(yīng)用CO2灌注技術(shù)能明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于防范風險，提高治療的成功率，短期療效肯定，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費用低、住院時間短等優(yōu)越性。由于開展時間短，病例較少，隨訪時間短，還需進一步大樣本的證實以及繼續(xù)積累臨床經(jīng)驗[10]。

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