徐　斌

鈣磷代謝紊亂是血液透析患者的重要并發(fā)癥，其可增加血管鈣化和心血管事件的發(fā)生率，并與血液透析患者患病率及死亡率增加相關(guān)。血液透析治療影響透析患者的鈣平衡，透析時(shí)鈣離子的交換取決于透析液鈣離子濃度與患者游離血鈣之間的濃度梯度差。

對透析液鈣離子濃度的認(rèn)識經(jīng)歷了不同階段。60年代，透析液鈣離子濃度設(shè)定在1.25 mmol/L，隨后發(fā)現(xiàn)血液透析患者低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高，故改用1.75 mmol/L鈣離子濃度的透析液，這樣能有效糾正患者的低血鈣，并降低甲狀旁腺激素(PTH)水平。但進(jìn)入80年代，隨著廣泛使用骨化三醇及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑，使得轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生率明顯升高。因此為了減少過度的鈣負(fù)荷，透析液鈣的推薦濃度呈下降趨勢。90年代以來，隨著不含鈣的磷結(jié)合劑和擬鈣劑、甲狀旁腺切除術(shù)等治療方式的應(yīng)用，增加了負(fù)鈣平衡的風(fēng)險(xiǎn)。

最佳透析液鈣離子濃度究竟是多少，如何選擇合適的透析液鈣濃度，是個(gè)值得思考的問題。

不同透析液鈣離子濃度對機(jī)體的影響

目前人們認(rèn)識到，調(diào)整透析液鈣離子濃度可改變鈣平衡，影響血清鈣、磷、PTH水平、透析中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、骨轉(zhuǎn)化、甚至心血管疾病。

低鈣透析液的優(yōu)點(diǎn)是可減少高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，給使用活性維生素D留有空間，低鈣透析液配合使用含鈣的磷結(jié)合劑可使患者的血鈣及鈣磷乘積下降，減少透析患者的心肌及血管組織的鈣化，同時(shí)降低心肌收縮力及血管緊張度，對控制血液透析患者難治性高血壓有一定輔助治療作用，并能阻止動(dòng)脈順應(yīng)性下降，從而降低心血管事件的發(fā)生率。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)負(fù)鈣平衡、加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和透析中低血壓。

高鈣透析液的優(yōu)點(diǎn)是提高患者血鈣水平，有可能改善透析中低血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，上調(diào)透析液鈣離子濃度可使血鈣增加，血磷、堿性磷酸酶、PTH水平下降，這些效果與應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑、骨化三醇及其類似物相似，對血磷和PTH的影響甚至與西那卡塞相似。因此，有研究者建議只要沒有高鈣血癥的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者都應(yīng)該提高透析液鈣離子濃度。高鈣透析液的缺點(diǎn)主要是引起高鈣血癥，還包括血管鈣化及過度抑制甲狀旁腺功能，導(dǎo)致無動(dòng)力性骨病的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外高鈣透析液不利于高血壓的控制，且易發(fā)生左心室舒張功能損害。

透析液鈣濃度的選擇策略

2013年中華腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》建議：對于常規(guī)血液透析治療的透析液鈣離子濃度一般選取1.25～1.5 mmol/L。

與其他藥物一樣，透析液鈣離子濃度個(gè)體化應(yīng)被放入整體方案，優(yōu)化礦物質(zhì)代謝異常的治療。在制定透析液鈣離子濃度策略時(shí)，需綜合考慮多種因素如PTH水平、維生素D水平、血鈣、血磷、磷結(jié)合劑、活性維生素D、鈣受體激動(dòng)劑、擬鈣劑、軟組織鈣化、透析治療方式(如長時(shí)透析等)及甲狀旁腺切除術(shù)等，選擇適宜的治療方案，維持合適的鈣平衡，從而降低血液透析患者血管鈣化和心血管事件的發(fā)生率。

臨床實(shí)際工作中我們建議：(1)由于多數(shù)血液透析患者在透析前血鈣輕度降低或在正常值低限，因此選擇鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液較為合適；(2)高鈣血癥同時(shí)伴低PTH者，則選用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液；(3)對于低鈣血癥、甲狀旁腺切除術(shù)后或無高鈣血癥的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，宜選用鈣離子濃度為1.75 mmol/L的透析液；(4)有高鈣傾向的高磷伴高PTH患者，在服磷結(jié)合劑和活性維生素D時(shí)，通常選用鈣離子濃度為1.25～1.5 mmol/L的透析液；(5)長時(shí)透析治療的患者宜選用鈣離子濃度為1.25～1.5 mmol/L的透析液；(6)服擬鈣劑治療者可選用鈣離子濃度為1.5～1.75 mmol/L的透析液。

在個(gè)體化的選擇血液透析患者不同鈣離子濃度的透析液治療時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測血鈣、磷、PTH等指標(biāo)，根據(jù)指南要求的重要性，穩(wěn)定者每3月復(fù)查一次，不穩(wěn)定者或改變治療方案者每月復(fù)查一次。其目的是維持血液透析患者正常的鈣磷代謝水平，避免高發(fā)的心血管危險(xiǎn)因素。