陜西省榆林市第一醫(yī)院泌尿外科（榆林719000）

史馬龍 劉 龍 雷治平 劉玉剛 張石軍 劉 鵬 曠建剛 任 濤

上尿路結(jié)石為臨床常見病和多發(fā)病隨著醫(yī)療技術(shù)的進步尤其是腔鏡技術(shù)在泌尿外科中應用目前上尿路結(jié)石的治療中開放手術(shù)所占比例逐漸下降現(xiàn)代的治療方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管腎盂切開取石術(shù)、及傳統(tǒng)開放手術(shù)。在腹腔鏡下取石術(shù)中因為結(jié)石移位、多發(fā)結(jié)石，常導致取石失敗或結(jié)石殘留，有時需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療增加了患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。2011年5月至2014年5月，我們用腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡和鈥激光一次性治療腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石患者20例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組20例中，男14例，女6例，27～86歲，平均53歲，為腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石，病史1～3年，平均13個月。腎內(nèi)結(jié)石最大2.8cm，上段輸尿管內(nèi)結(jié)石0.8～2.0cm；，15例曾行1～2次體外沖擊波碎石，療效不著；3例曾行輸尿管鏡碎石取石術(shù)未獲成功。入院后均行泌尿系統(tǒng)B超、KUB平片和靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系統(tǒng)CT平掃加增強掃描和CTU等檢查。

2 手術(shù)方法 全麻，患者取健側(cè)臥位。于腋后線12肋緣下切開皮膚約2cm，用血管鉗尖端刺入并突破腰背筋膜，分離擴張后，食指伸入腹膜后間隙，向前內(nèi)側(cè)推開腹膜，置入用橡膠手套綁在5mm帶有閥門的一次性Trocar上自制成的氣囊擴張裝置，用50ml注射器充氣500～1000ml擴張腹膜后腔。再分別于腋中線髂嵴上2cm處穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔鏡，腋前線肋緣下穿刺5mmTrocar用于置入5mm器械。在腋后線切口處放置10mmTrocar用于置入5mm或10mm器械，接氣腹機充入CO2氣體，壓力維持10～12mmHg。先觀察并打開Gerota＇s筋膜，貼腰大肌游離腎脂肪囊，于腰大肌前方尋找輸尿管并確定結(jié)石所在位置，可在結(jié)石上方用靜脈夾夾住輸尿管，以防結(jié)石移位；用腹腔鏡切開刀切開輸尿管壁取出結(jié)石。經(jīng)5mm或10mmTrocar置入OLYMPUS電子膽道鏡，一般腋前線Trocar距離輸尿管更近，經(jīng)此通道置入膽道鏡并利用Trocar控制膽道鏡頭端，使其更易進入輸尿管和腎盂，檢查腎盂腎盞，小的結(jié)石直接用Cook套石籃取出，大的結(jié)石用500μm或200μm光纖（兩種光纖膽道鏡均可滿意彎曲）的鈥激光先碎石再取出。膽道鏡也可進入輸尿管向遠端探查并處理狹窄，息肉、或結(jié)石。取石完成后向輸尿管內(nèi)放置雙J管，用5-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置腹膜后腔引流管。

3 結(jié) 果 20例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間約120～180min，平均140min；出血10～50ml。術(shù)后5～7d拔除導尿管，7～9d出院，復查B超未見結(jié)石殘留。8～12周后拔除雙J管。術(shù)后2例見輕度皮下氣腫，無傷口感染、漏尿、臟器損傷等并發(fā)癥。隨訪6～12個月，未見結(jié)石復發(fā)。

討 論

目前，在治療上尿路結(jié)石時，對一些結(jié)石過大、嵌頓過久，輸尿管嚴重梗阻及上尿路感染或輸尿管和腎內(nèi)同時有多個結(jié)石時，為了盡快解除尿路梗阻，并盡可能一次取盡結(jié)石，以往常選擇開放手術(shù)治療。輸尿管結(jié)石并發(fā)腎結(jié)石時，開放手術(shù)常需行輸尿管和腎盂兩處切口，甚至需要切開腎實質(zhì)取石，創(chuàng)傷和出血明顯增加，且腎內(nèi)結(jié)石很難取盡，有人曾報道切開輸尿管取石后應用膽道鏡取出腎內(nèi)結(jié)石［1］。輸尿管上段結(jié)石如果采取輸尿管鏡處理，則上鏡過程中很容易出現(xiàn)結(jié)石移位進入腎盂，導致手術(shù)失敗，患者容易產(chǎn)生不滿情緒，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因為也使用硬性直鏡，也難以取盡腎內(nèi)各個腎盞內(nèi)的結(jié)石，可出現(xiàn)出血、感染、增加腎切除的幾率［2］。雖然近年來輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸普及，但隨之而來的并發(fā)癥和缺陷也開始顯現(xiàn)，如腎內(nèi)高壓導致敗血癥、輸尿管粘膜撕脫、較大結(jié)石碎石時間長、清石率低、費用高昂等［3，4］。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)只需切開輸尿管就可置入電子膽道鏡檢查腎盂腎盞和輸尿管遠近端，并配合鈥激光碎石，取盡所有結(jié)石，與開放手術(shù)相比患者創(chuàng)傷更小。碎石取石過程中腎內(nèi)壓力低，而且取石徹底，其具有一次清石的優(yōu)勢［5，6］，因此隨著經(jīng)驗積累和技術(shù)改進，也可作為一線治療應用于體積較大的、復雜性輸尿管上段及中段結(jié)石［7，8］。

為了成功方便地建立腹膜后腔隙，我們就地取材，利用每臺手術(shù)都要使用的帶有閥門的Trocar自制氣囊，可根據(jù)手術(shù)需要，以充氣500左右為宜。輸尿管位于腰大肌前方，大多數(shù)情況下，腹腔鏡下在腰大肌前打開Gerota＇s筋膜，向前內(nèi)側(cè)推開腎脂肪囊，在脊柱旁腰大肌前就可見到輸尿管，有時脂肪囊較為致密，且包裹輸尿管，這時我們的經(jīng)驗是術(shù)前確定結(jié)石距離腎盂或腎下極的距離，術(shù)中顯露腎臟下極作為標志，后沿腎下極部位剔除少量脂肪后即可顯露輸尿管。后腹腔空間解剖結(jié)構(gòu)對于初學者較難辨認，術(shù)前根據(jù)KUB、B超、CT等檢查確定結(jié)石所處部位，有助于術(shù)中尋找輸尿管和結(jié)石，一般結(jié)石所在部位輸尿管膨大較硬，周圍可能有粘連，用腔內(nèi)器械碰觸可以感知，判定是結(jié)石后切開。切開前可將結(jié)石遠端或近端的輸尿管游離顯露清楚，確認是輸尿管后才能切開，以免誤將下腔靜脈或腹主動脈旁鈣化的淋巴結(jié)或鈣化的大血管切開?？捎眉舻都糸_輸尿管，或者用內(nèi)藏式輸尿管切開刀切開，盡量不要用電鉤電切輸尿管，以減少輸尿管狹窄幾率。良好的縫合是減少以后輸尿管狹窄的保證，輸尿管管壁炎癥明顯者不易縫合者也可以不用縫合［9］。輸尿管上段因結(jié)石梗阻會增粗，有利于置入電子膽道鏡，電子膽道鏡比輸尿管軟鏡直徑粗，操作腔道直徑大，可插入500μm的鈥激光光纖仍能彎曲檢查各個腎盞，將無法取出的較大結(jié)石擊碎后取出，更便于碎石和取石且很少遺漏結(jié)石。碎石時只需將結(jié)石擊碎至剛好能取出輸尿管或腎盂即可，如果擊得太碎而被沖出腎外將難以清理。

本組20例腎和輸尿管上段結(jié)石，我們使用腹腔鏡和電子膽道鏡及鈥激光順利完成了取石手術(shù)，電子膽道鏡圖像非常清晰，遠好于各種纖維鏡，可明確腎盂腎盞和輸尿管內(nèi)其他病變以便于進一步處理，本組病例中有4例發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)腎乳頭壞死鈣化。在膽道鏡監(jiān)視下，對于腎盞狹窄，息肉及腎盂腫瘤等病變，可以用鈥激光同時處理。

所以，盡管目前有體外碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、開放手術(shù)等多種技術(shù)手段用于治療輸尿管上段和腎內(nèi)結(jié)石，后腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合電子膽道鏡與鈥激光進行輸尿管上段切開取石和腎內(nèi)結(jié)石碎石取石術(shù)仍然是一種較為安全、高效的微創(chuàng)治療方法。

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［3］程 躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（6）：603-606.

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［8］曹先德，孟 琳，周祥攀，等.首選后腹腔鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的可行性分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26：169-171.