陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科（西安710068） 王 君 李季春 陳瑞琳 尚立群 李 英

目前臨床上對結(jié)核性胸膜炎的診斷仍面臨著困難，近年來發(fā)展起來的內(nèi)科胸腔鏡檢查（Medical thoracoscopy）是一項在局部麻醉下可由呼吸內(nèi)科醫(yī)生獨立完成地侵入性操作技術(shù)，可明顯提高胸膜疾病的診斷陽性率。本文回顧性總結(jié)2012年4月至2013年11月本院31例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查并明確診斷的結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，初步探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析行內(nèi)科胸腔鏡檢查并經(jīng)病理診斷確診為結(jié)核性胸膜炎31例，其中男20例，女11例，年齡20～79歲，平均（51.3±16.8）歲。臨床癥狀包括發(fā)熱、氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、盜汗等；病程為7天至2月；其中右側(cè)胸腔積液者有16例，左側(cè)胸腔積液者11例，雙側(cè)胸腔積液者4例，合并少量腹腔積液者2例，合并少量心包積液者2例。31例患者中，出現(xiàn)盜汗2例，年齡分布在20～79歲，其中30歲以下4例，均發(fā)熱，30～59歲16例，其中發(fā)熱10例，占62.5%，大于等于60歲11例，發(fā)熱3例，占27.2%。所有患者檢查前均未行胸膜腔有創(chuàng)檢查，均無內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證，患者及家屬均被告知操作過程并簽署知情同意書。

2 儀器設(shè)備 應(yīng)用可彎式電子胸腔鏡（日本O-lympus BF-240）、EVIS-260光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管、活檢鉗、胸腔閉式引流套管和引流瓶。

3 操作方法及注意事項 術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、乙肝病毒、心電圖、肺功能并建立患側(cè)人工氣胸。操作在內(nèi)鏡室進(jìn)行，全程檢測心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志。患者健側(cè)臥位，于腋中線第6、7肋間局麻下切開皮膚1～2cm，止血鉗鈍性分離進(jìn)入胸腔。確定無胸膜后粘連后垂直插入Trocar套管針，送入胸腔鏡。盡量吸凈胸腔積液，以獲得滿意顯露。依次觀察胸腔內(nèi)壁層和臟層胸膜改變，對可疑病變進(jìn)行活檢。術(shù)后盡量吸盡胸膜腔內(nèi)液體或氣體，留置閉式引流管，檢測生命體征。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 胸腔鏡檢查一般情況：31例完成胸腔鏡檢查及病理取材患者中，鏡下檢查結(jié)果顯示，胸水性狀不同，其中27例（87.1%）為黃綠色滲出液，4例（12.9%）為血性滲出液。引出200～500ml胸水者8例（25.8%），引出500～1000ml胸水者7例（22.6%），引出1000～2500ml胸水者16例（51.6%）。

2 結(jié)核性胸膜炎胸腔鏡下表型特征：①急性滲出性改變：胸膜充血、水腫，見于急性期；②增生性改變：胸膜散在或彌漫性分布粟粒樣或丘疹樣小結(jié)節(jié)，或胸膜多發(fā)或少許白色結(jié)節(jié)，少數(shù)表現(xiàn)為大小不等的瘤樣增生結(jié)節(jié)；③胸膜肥厚粘連并纖維素沉積樣改變：慢性期鏡下可見彌漫性或局限性胸膜增厚，可見乳白色或淡黃色、厚薄不一的纖維素沉積，無血管，有較多粘連帶呈片狀、網(wǎng)狀、膜狀粘連于壁層及臟層胸膜，而且在下后壁層胸膜及肋膈角部最明顯；也可有多房包裹形成，少數(shù)可見黃白色干酪樣壞死；④胸膜粘連肥厚伴結(jié)節(jié)樣改變。

3 胸膜病理結(jié)果：胸腔鏡胸膜活檢的病理結(jié)果見上皮樣肉芽腫，內(nèi)含類上皮細(xì)胞、郎罕氏細(xì)胞和（或）干酪性壞死，5例組織病理涂片找到抗酸桿菌。

4 并發(fā)癥：本組31例患者中，1例79歲高齡合并高血壓病患者，在術(shù)后出現(xiàn)頭暈、出汗、咳白色泡沫樣痰，氧飽和度降至80%，血壓80／50mmHg，考慮因胸腔積液吸引過快而發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，給予吸氧、夾閉胸管、補液、靜點多巴胺后血壓恢復(fù)正常，癥狀消失。2例患者血壓升高，給予安慰患者，心理疏導(dǎo)、吸氧、服用降壓藥物后血壓下降。31例患者胸腔鏡術(shù)后最常見并發(fā)癥狀為胸部穿刺部位疼痛（18例，58.1%），1～2d后消失。其他常見癥狀包括皮下氣腫（3例，9.7%）、低熱（3例，9.7%）、輕度惡心（1例，3.2%）等。所有癥狀均可在1～3d內(nèi)消失。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

5 隨診結(jié)果：本組確診31例結(jié)核性胸膜炎經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷的同時，根據(jù)情況進(jìn)行了粘連帶松解、包裹積液分離治療，2例患者在術(shù)后第2天體溫降至正常。應(yīng)用2HRZE／4HR 方案治療22例，2HSRE／4HR方案治療9例。其中18例加每日口服強的松1月。24例胸水完全吸收，3例基本吸收，4例胸水有吸收但有較明顯的胸膜肥厚或包裹。

討 論

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制一直頗有爭議［1，2］，其診斷主要通過臨床表現(xiàn)、結(jié)核相關(guān)輔助檢查、胸水檢查、胸膜活檢以及診斷性治療反應(yīng)來確診。診斷性治療副作用相對較大，所需的觀察時間較長，容易耽誤病情。通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷不明原因胸腔積液，不僅可以抽取胸腔積液，還可以在內(nèi)鏡下直視病灶，對病變組織進(jìn)行病理學(xué)活檢，明顯提高了胸膜疾病診斷的陽性率。Sugiyama等［3］報道胸腔鏡胸膜活檢診斷率達(dá)到90.1%，Sakuraba等［4］報道診斷率為93.8%，其中65.6%的患者完全通過胸腔鏡病理確診，而不是通過細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。研究顯示，大多數(shù)不明原因胸腔積液可以通過胸腔鏡檢查確診，病因診斷率可達(dá)80.0%～97.5%以上［5，6］。

本組患者中結(jié)核中毒癥狀不典型且診斷性治療反應(yīng)差，僅有2例患者出現(xiàn)盜汗，6例老年患者不能除外惡性積液，20例中青年患者中8例抗結(jié)核治療后一直低熱且胸腔粘連明顯，4例抗感染治療后體溫正常但胸水仍明顯增長，臨床上不能確診結(jié)核性胸膜炎，需要與類肺炎性和惡性胸腔積液相鑒別。本組11例老年胸腔積液患者中，結(jié)核中毒癥狀更不典型，8例（占72.7%）無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，即通常所說的冷性胸水，與鄭如添［7］報道的老年性結(jié)核性胸膜炎的特點相似。同時老年組在肺部CT檢查中未發(fā)現(xiàn)明顯肺部結(jié)核病灶及陳舊結(jié)核鈣化病變，常規(guī)檢查與惡性胸腔積液難以鑒別，容易誤診為惡性胸腔積液。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查最終獲得結(jié)核性胸膜炎的病理診斷，同時處理胸腔內(nèi)的粘連和充分引流后，2例患者在術(shù)后第二天體溫降至正常，后給予抗結(jié)核治療取得滿意地治療效果。

內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉及單一切口，因此具有手術(shù)操作簡單、安全性高和價格低廉等特點，并且在診斷胸膜疾病方面并不遜色于外科胸腔鏡。除診斷陽性率較高以外，內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥較少，且操作簡便、安全，患者易于接受。本組31例患者中，僅有1例79歲高齡合并高血壓病患者術(shù)后發(fā)生復(fù)張后肺水腫，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，有3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后體溫降至正常；18例術(shù)后穿刺部位有輕度疼痛，無需特殊處理；未發(fā)生其他嚴(yán)重不良事件。

內(nèi)科胸膜鏡檢查作為一種微創(chuàng)的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在結(jié)核性胸腔積液的診治中具有重要的應(yīng)用價值，值得積極開展。

［1］Sharma SK，Mohan A.Extrapulmonary tuberculosis［J］.Indian J Med Res，2004，120（5）：316-353.

［2］何 橋，謝燦茂，譚守勇，等.大鼠結(jié)核性胸膜炎模型和胸腔炎癥免疫反應(yīng)的研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（2）：117-121.

［3］Sugiyama M，Horiguchi T.Clinical utility of diagnostic thoracoscopy：tuberculous pleurisy［J］.J Jpn Soc Bronchol，2004，26：337-342.

［4］Sakuraba M，Masuda K ，Hebisawa，et al.Thoraccrseopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12：245-248.

［5］Sakuraba M，Masuda K，Hebisawa A.Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia［J］.ANZ J Surg，2006，76（8）：722-724.

［6］張培芳，羅志揚，陳 鋼 .內(nèi)科胸腔鏡在130例老年患者不明原因胸腔積液的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：213-216.

［7］鄭如添.老年結(jié)核性胸膜炎67例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（1）：47-49.