廣東省深圳市第五人民醫(yī)院（深圳518001） 齊 識(shí)

臨床上常見各種外傷造成的小腿或足部較大面積軟組織缺損，嚴(yán)重者伴有骨外露，必須采取皮瓣修復(fù)的方法治療。2011年1月至2012年6月期間，本院采用腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣臨床修復(fù)脛前或足部軟組織缺損患者20例，取得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 脛前及足部軟組織缺損患者共20例，男性14例，女性6例，年齡12～67歲，平均年齡（37.8±15.6）歲。因外傷導(dǎo)致創(chuàng)面感染壞死16例（其中骨外露患者12例），慢性骨髓炎壞死骨外露4例。其中軟組織缺損位置處于脛前的患者4例，缺損面積范圍6.2cm×4.0cm～15.0cm×8.5cm；缺損位置在足部的患者6例，均有肌腱外露，缺損范圍4.5cm×2.0cm～5.5cm×5.0cm。14例患者為同側(cè)損傷面積較大，其中6例經(jīng)多次取皮術(shù)后失敗，導(dǎo)致不能取同側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。皮瓣切取范圍為5.0cm×4.5cm～18.0cm×10.0cm。

2 手術(shù)方法 麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，將脛前或足部缺損病灶徹底清創(chuàng)，修剪傷口邊緣。于小腿內(nèi)后或外后側(cè)，根據(jù)缺損的面積及形狀，以及腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)走向設(shè)計(jì)皮瓣。確定踝上5～6cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸心線為跟腱與外踝的中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)之間的連線。沿此軸線兩側(cè)標(biāo)記切取皮膚面積及形狀，切取面積應(yīng)比軟組織缺損面積大15%～20%，以便皮瓣與創(chuàng)面神經(jīng)更好的吻合。沿軸心線兩側(cè)的標(biāo)記線切開皮膚，分離出深筋膜，找出隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)以及隱靜脈或小隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管蒂。先向近端分離切斷，再向遠(yuǎn)端切取，蒂寬1.2～2.0cm。將被切斷皮瓣周圍大、小隱靜脈結(jié)扎，隱神經(jīng)皮瓣需在內(nèi)踝水平位置另切小口結(jié)扎大隱靜脈，最后分離出整個(gè)帶蒂島狀皮瓣。經(jīng)皮下隧道移位修復(fù)脛前或足部創(chuàng)面，置管或皮片引流。根據(jù)創(chuàng)面位置，調(diào)整兩下肢處于較舒適位置后固定。手術(shù)結(jié)束后9例患者皮瓣處充血明顯，在皮瓣周圍充血處切0.2～0.4cm小口，用肝素鹽水及時(shí)處理滲血，以利于皮瓣處血液循環(huán)。供區(qū)根據(jù)患者情況從大腿處取皮片覆蓋或直接縫合。

結(jié) 果

本組移植皮瓣均為逆行島狀，20例患者經(jīng)手術(shù)后皮瓣完全成活，創(chuàng)面愈合。3～18個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地良好，外觀較滿意，患者可正常行走，但修復(fù)部位感覺恢復(fù)不完全。在進(jìn)行皮瓣移植對(duì)接時(shí)，若將受區(qū)與供區(qū)神經(jīng)進(jìn)行了吻合的患者，感覺恢復(fù)狀況略有改善。足背部患者移植皮瓣出現(xiàn)邊緣部分壞死，經(jīng)藥物修復(fù)后愈合；1例老年患者下肢交腿壓瘡，斷蒂時(shí)利用多余蒂修復(fù)。

討 論

1 皮瓣修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用 切切斷小腿腓腸皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)，造成足背部小區(qū)域皮膚感覺麻木。小腿內(nèi)側(cè)或脛前皮膚缺損，應(yīng)首先考慮腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)。該皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)包括動(dòng)脈供血穩(wěn)定，靜脈回流較多途徑，且不對(duì)主干動(dòng)脈造成嚴(yán)重創(chuàng)傷［1］，皮瓣質(zhì)地適中等，且該對(duì)皮瓣進(jìn)行游離操作較方便。需注意的是，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂的血供較主干脈蒂皮瓣血供差，故該皮瓣的蒂需足夠?qū)捄?，蒂寬?yīng)在1cm以上，但蒂不要過長(zhǎng)，以免影響皮瓣的血運(yùn)。采用隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣對(duì)本研究中4例足背部創(chuàng)面缺損患者進(jìn)行修復(fù)，其中各產(chǎn)生1例患者因蒂過長(zhǎng)（13～15cm），引發(fā)皮瓣供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致表皮及邊緣小部分壞死。由于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂血供受到限制，不適用于修復(fù)足部缺損。多數(shù)研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)切斷蒂部大隱或小隱靜脈［2］，有利于皮瓣存活，治療效果更好。本研究針對(duì)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣治療的患者，在與踝部處于水平位置處另切小口結(jié)扎切斷大隱靜脈，不對(duì)皮瓣造成明顯創(chuàng)傷。蒂部存在交叉從狀靜脈網(wǎng)，結(jié)扎雖導(dǎo)致隱靜脈回流不完全，但仍能有效預(yù)防靜脈壓力過高。本組9例患者手術(shù)后皮瓣處充血明顯，在皮瓣周圍切0.2～0.4cm小口，用肝素抗凝鹽水引流，可以降低皮瓣靜脈壓力，同時(shí)有助于皮瓣的血運(yùn)。因皮瓣蒂具有一定寬厚度，設(shè)計(jì)時(shí)可以考慮同時(shí)留有皮膚，以避免縫合過緊導(dǎo)致移植蒂部承受較大張力進(jìn)而影響血供。本組20例患者中，除一例男性患者因自身?xiàng)l件不允許外，另19例患者均以血管蒂部?jī)蓚?cè)的皮膚做成皮管。保留蒂部?jī)蓚?cè)的皮膚，一方面能起到預(yù)防血管痙攣，保護(hù)血管的作用，允許為患者調(diào)整更舒適的固定體位［3］，盡可能避免妨礙膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉，有助于對(duì)皮瓣進(jìn)行觀察與護(hù)理，為皮瓣成活創(chuàng)造更好的條件。另一方面，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的皮膚中包含感覺神經(jīng)，可形成感覺皮瓣，用于修復(fù)某些可以進(jìn)行神經(jīng)吻合的特殊部位，提供創(chuàng)面覆蓋的同時(shí)有利于感覺的恢復(fù)。研究人員對(duì)2例足跟修復(fù)患者進(jìn)行足底內(nèi)側(cè)與腓腸神經(jīng)近端的神經(jīng)吻合，隨訪觀察3年，修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)狀況良好。

2 皮瓣修復(fù)手術(shù)注意事項(xiàng) 小腿腓動(dòng)脈終末支穿支可能存在變異，且不同個(gè)體間其走行無明顯規(guī)律，故術(shù)前必須進(jìn)行超聲多普勒檢查以判斷腓動(dòng)脈終末支穿支是否存在，并根據(jù)其走行位置確定神經(jīng)血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。若由于醫(yī)療設(shè)備限制，不能做超聲多普勒檢查時(shí)，在注意保護(hù)周圍血管支的前提下，以外踝6cm處為神經(jīng)血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。但進(jìn)行皮瓣蒂部分離時(shí)，須注意保護(hù)踝上6cm血管，切勿損傷。進(jìn)行皮瓣分離時(shí)，采用逆行法沿外側(cè)切開，分離深度至肌膜下層，分離時(shí)將皮膚與肌膜縫針固定。部分患者的皮瓣能夠同時(shí)看到腓腸神經(jīng)內(nèi)、外兩根側(cè)支，此時(shí)應(yīng)盡可能將兩條都包含于皮瓣中，若皮瓣體積較小，則選其中較粗大的一支將其包裹。理論上明道或皮下隧道均可用于腓腸神經(jīng)血管蒂轉(zhuǎn)移，但血管蒂周圍的組織、筋膜較多，不建議采用皮下隧道轉(zhuǎn)移，以避免血管蒂受壓或扭轉(zhuǎn)［4］。本研究中對(duì)4例患者采用了皮下隧道轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移過程中皮瓣不血液循環(huán)受阻，后將皮膚切開，使血管蒂處于明道后，血運(yùn)狀況得到改善，皮瓣成活。對(duì)足跟部創(chuàng)面缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，因其需承擔(dān)行走，負(fù)重的功能，要求皮瓣移植后應(yīng)盡可能恢復(fù)感覺，故進(jìn)行修復(fù)時(shí)皮瓣應(yīng)包含腓腸神經(jīng)并使受區(qū)與供區(qū)的神經(jīng)盡可能吻合，以利于術(shù)后感覺功能的恢復(fù)。雖然腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的切取面積有限，動(dòng)脈血供相對(duì)不足，但其血管蒂長(zhǎng)度足夠修復(fù)常見足跟部缺損，且該皮瓣外形較好，厚薄適中，手術(shù)易操作，建議足部組織缺損使用該皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)，皮瓣應(yīng)略大于缺損部位的長(zhǎng)度與寬度皮瓣蒂部的筋膜組織及底層的肌膜應(yīng)盡可能保留［5］。因肌膜底表面血管網(wǎng)豐富，保留肌膜能夠?yàn)槠ぐ甑难┡c回流提供更多的淺靜脈及神經(jīng)伴行血管途徑。此外，為完全覆蓋缺損部位，提高皮瓣的成活率，皮瓣長(zhǎng)度應(yīng)不低于7cm，寬度不低于5cm，在此條件下可根據(jù)皮瓣部分皮下組織的厚度調(diào)節(jié)皮瓣大小，減小皮瓣張力，保證雙下肢的功能鍛煉。

［1］尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等.延期轉(zhuǎn)移的低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（12）：1127-1128.

［2］陳雪松，肖茂明，王元山，等.逆行單一腓動(dòng)脈主穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)跟底中小面積缺損［J］.中華整形外科雜志，2009，25（1）：68-69.

［3］李 濤，郝岱峰，柴家科.凍傷防治研究進(jìn)展［J］.人民軍醫(yī)，2009，52（7）：467-468.

［4］劉 鏡，苗曉玉.雙蒂皮瓣修復(fù)脛前區(qū)大面積皮膚缺損1例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（3）：382-383.

［5］馬群瑩，李友安，崔君智.帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損26例報(bào)告［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（9）：1215-1216.