陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科（榆林719000） 張 哲

臨床上，胃腸道神經(jīng)內分泌癌（Gastrointestinal neuroendocrine carcinoma，GNEC）因其缺乏典型臨床癥狀，目前術前確診率較低。現(xiàn)將近年來我們收集觀察的51例GNEC患者的臨床診治資料分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的51例GNEC患者均經(jīng)病理證實，其中，男30例，女21例，年齡20～79歲，發(fā)病至就診時間為6d至6年。臨床表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，腹部脹痛不適17例，黑便伴肛門墜脹不適7例，腹痛5例，上腹飽脹伴返酸噯氣3例，腸梗阻、腹瀉、進行性吞咽困難伴嘔吐各2例，近期體重下降9例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，其中1例類癌綜合征面部潮紅、出汗。

2 檢查及診斷 術前病理診斷為神經(jīng)內分泌癌21例，誤診30例，分別誤診為腺癌14例，鱗癌7例，黏膜慢性炎癥改變4例，其他惡性腫瘤5例。本組51例均經(jīng)腹部B超和內鏡檢查，其中胃鏡檢查14例，腸鏡檢查39例；超聲內鏡檢查31例；鋇灌腸造影18例；腹部及盆腔螺旋CT檢查28例。腫瘤浸潤黏膜下層2例，腫瘤局限于黏膜層內9例，浸潤肌層及漿膜層14例，肌層4例，漿膜層和漿膜外9例，周圍淋巴結轉移13例。病灶位于胃部10例，小腸2例，闌尾10例，回腸5例，升結腸1例，回盲部1例，乙狀結腸2例，直腸l9例。

3 治療方法 經(jīng)腹根治性遠端胃大部切除術1例，根治性全胃切除術3例，病灶位于胃小彎因浸潤胰腺僅行姑息性切除1例；經(jīng)腹小腸部分切除術4例（回腸3例，空腸1例）；經(jīng)腹根治性右半結腸切除術3例（闌尾2例、升結腸1例）；經(jīng)腹直腸癌切除術2例；經(jīng)肛門直腸神經(jīng)內分泌癌局部切除6例；內鏡下黏膜切除術10例（胃1例，乙狀結腸1例，直腸8例）；腹腔鏡下全胃切除1例，遠端胃大部分切除術2例，胃壁楔形切除1例，小腸部分切除2例，回盲部切除l例，右半結腸切除1例，闌尾切除8例，乙狀結腸癌根治術1例，直腸癌根治術4例。

4 結 果

4．1 病理類型：根據(jù)Aekerman病理學分類標準，典型類癌（I型）30例，不典型類癌 （Ⅱ型）14例，小細胞癌（Ⅲ型）7例。

4．2 免疫組化檢測顯示：Ⅱ型生長抑素受體表達陽性44例（86．3%），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecifi cenolase，NSE）陽性44例（86．3%），嗜鉻粒蛋白 A（Chromogranin A，CGA）陽性27例（52．9%）、突觸蛋白（Synapsin，SYN）陽性41例（80．4%）。

4．3 預后：術后隨訪47例，隨訪4～86個月。47例術后5年生存率為42．6%（20／47），I型、Ⅱ型和Ⅲ型神經(jīng)內分泌癌的5年生存率分別為53．6%（15／28）、30．8%（4／13）和16．7%（1／6）。

討 論

胃腸道神經(jīng)內分泌癌（GNEC）是一種有內分泌功能的癌癥，由大細胞或小細胞癌組成，表達神經(jīng)內分泌標志物，病理過程依次為增生-異型增生-腫瘤的順序發(fā)生，常分為小細胞神經(jīng)內分泌癌、類癌、不典型類癌及混合性癌。類癌預后最好，轉移和復發(fā)率較低；其他三種惡性程度較高，進展較快。以往認為，消化道神經(jīng)內分泌細胞分布以闌尾最多見，其次是小腸、胃、大腸等，但也有報道直腸最多見，發(fā)生于胃部增加，而闌尾部位明顯下降［1］。本研究中以直腸最多發(fā)（19／51），依次為胃部、闌尾（10／51）。

消化系統(tǒng)神經(jīng)內分泌癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且類癌綜合征并不常見。GNEC的臨床表現(xiàn)主要包括腫塊、內分泌表現(xiàn)和惡性腫瘤轉移征象。通常因其體積較?。ǘ鄶?shù)瘤體直徑小于2cm），所在器官結構與功能障礙多數(shù)較為輕微且不典型，僅表現(xiàn)為解黏液血便、腹部隱脹痛和上腹飽脹等消化不良表現(xiàn)，腹部B超檢查常難以發(fā)現(xiàn)腫塊。病灶位于直腸的患者，臨床癥狀以大便習慣改變或血便為主，其次為腹脹、腹痛等非特異性癥狀。直腸NEC比直腸結腸癌更易發(fā)生浸潤、淋巴結及遠處器官轉移。

GNEC內鏡表現(xiàn)以表面光滑的黏膜下隆起為主，其它表現(xiàn)如潰瘍型、糜爛型、息肉、斑塊型等，與腺癌及一些良性病變如息肉、腺瘤等不易區(qū)分［2］。本組資料誤診30例，術前正確診斷率僅41．2%（21／51）。術前腫瘤浸潤的深度、周圍鄰近臟器有無侵犯以及周圍有無腫大淋巴結的觀察主要通過超聲內鏡檢查確定，超聲內鏡能夠觀察消化道管壁各層次的組織學影像特征、周圍鄰近臟器以及周圍腫大淋巴結的超聲影像，為臨床治療方式的選擇提供很好的指導作用［3］。利用經(jīng)過放射性核素標記的生長抑素類似物與消化道神經(jīng)內分泌腫瘤組織及其轉移瘤組織中高密度、高親合力的Ⅱ型生長抑素受體相結合的特性，將放射性核素聚集于Ⅱ型生長抑素受體高表達的消化道內分泌腫瘤組織及其轉移灶中，可作為術前判定神經(jīng)內分泌腫瘤及臨床分期的依據(jù)［4］。有研究顯示［5］，GNEC患者血清生長抑素、生長激素、促腎上腺皮質激素、血管活性腸肽、人絨毛膜促性腺激素、胃泌素、5-羥色胺、降鈣素、胰多肽、胰島素等水平明顯升高，測定這些物質的血清水平，有助于判斷NEC的發(fā)生或轉移 。本研究Ⅱ型生長抑素受體表達陽性率86．3%，神經(jīng)元特異性烯醇化酶陽性率86．3%，嗜鉻粒蛋白A陽性率52．9%、突觸蛋白陽性率80．4%。GNEC具有上皮與神經(jīng)內分泌標記陽性的特征，所以免疫組化染色是確診GNEC的重要方法。因此，臨床上應綜合應用超聲內鏡、PET、螺旋CT和生長抑素受體閃爍掃描等先進檢查方法，可提高診斷水平。

根據(jù)病灶大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結或遠處轉移采用不同的微創(chuàng)治療或外科手術是GNEC首選的治療方法。本研究36例采用微創(chuàng)手術治療，15例采用開腹手術治療。

對于直徑＜1cm的腫瘤，先于內鏡下進行黏膜切除術；直徑在1～2cm者或行腹腔鏡下胃壁（腸壁）局部切除術，切除范圍邊緣距腫瘤l cm以上，位于直腸中下段患者經(jīng)肛行局部切除術，深達肌層，如術中快速冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)肌層受浸潤者，即改行惡性腫瘤根治術。病灶＞2cm者即行腹腔鏡根治性切除術。對不宜行根治性手術切除的GNEC患者，姑息性手術治療可緩解晚期消化道梗阻等癥狀，有助于提高患者的生活質量［5］。本研究有1例直腸癌灶已浸潤肌層而中轉改行腹腔鏡直腸癌根治術。本組病例圍手術期無并發(fā)癥發(fā)生，1例術后4個月出現(xiàn)直腸吻合口狹窄，經(jīng)擴肛治療好轉；1例術后6個月復查發(fā)現(xiàn)潰瘍性結腸炎，經(jīng)內科治療控制良好。47例術后定期進行腸鏡檢查。47例神經(jīng)內分泌癌的患者術后5年生存率為42．6%，I型、Ⅱ型和Ⅲ型分別為53．6%、30．8%和16．7%。此結果可能與本組多數(shù)患者確診時已屬中晚期有關。

綜之，超聲內鏡和生長抑素受體閃爍掃描是胃腸道神經(jīng)內分泌癌的有效檢查方法。外科手術治療目前仍是胃腸道神經(jīng)內分泌癌的首選治療手段，應根據(jù)病灶大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結或遠處轉移進行微創(chuàng)手術、腹腔鏡根治性切除術、經(jīng)腹根治性切除術或經(jīng)肛門局部切除術。

［1］ 常 虹，丁士剛，林香春，等．消化道類癌的診斷與治療（附44例報告）［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（11）：896-97．

［2］ 甘 波，李媛媛，陳幼祥，等．胃腸道神經(jīng)內分泌癌32例臨床病理分析［J］．江西醫(yī)藥，2012，47（4）：283-285．

［3］ 韋宗萍，聶海明，劉愛群，等．20例消化道類癌的內鏡診斷及臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4（6）：646-647．

［4］ 朱 州，黃順榮，秦千子，等．胃腸道神經(jīng)內分泌癌的診斷與微創(chuàng)治療［J］．微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（4）：342-344．

［5］ Turaga KK，Kvols LK．Recent progress in the understanding，diagnosis，and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors［J］．CA Cancer J Clin，2011，61（2）：113-132．