西安黃河醫(yī)院（西安710043） 杜鶴寧

我們從2010年3月至2014年4月收集單純性腎囊腫175例，現(xiàn)就其不同方法治療情況分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 175例單純性腎囊腫均依據(jù)B超聲和CT檢查明確診斷，其中，男81例，女94例，年齡37～63歲；囊腫直徑43～81mm，左側(cè)97例，右側(cè)78例；位于腎上極者57例，位于腎下極者37例，位于腎中極背側(cè)者34例，位于腎中極腹側(cè)者47例。

2 治療方法 23例采用傳統(tǒng)經(jīng)腰腎開(kāi)放性囊腫去頂手術(shù)治療，30例采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)30例；30例采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺聚桂醇注射液硬化術(shù)，21例采用傳統(tǒng)三通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，23例采用單人雙通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，22例采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后留置導(dǎo)管術(shù)，26例采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后置管持續(xù)引流治療。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 傳統(tǒng)經(jīng)腰腎開(kāi)放手術(shù)囊腫去頂術(shù)23例，術(shù)后癥狀均有明顯減輕或消失，治愈率100%（23／23）；手術(shù)時(shí)間86.14±19.47min、術(shù)中出血量176±48ml、術(shù)后住院時(shí)間9.36±2.41d；并發(fā)癥有切口感2例，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.0%，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

2 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)30例，術(shù)后癥狀均有明顯減輕或消失，有效率90.0%（27／30），3例殘留直徑1～2cm小囊腫；手術(shù)時(shí)間65.38±21.42min、術(shù)中出血量54±19ml、術(shù)后住院時(shí)間5.48±1.32d；并發(fā)癥有發(fā)生皮下氣腫1例，腎周積液并發(fā)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%（2／30）；隨訪3個(gè)月，27例未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺聚桂醇注射液硬化術(shù)30例，均一次穿刺成功，有效率93.3%（28／30），2例殘留直徑1～2cm小囊腫；手術(shù)時(shí)間66.38±20.42min、術(shù)中出血量54±18ml、術(shù)后住院時(shí)間5.40±1.35d；術(shù)后l～2d自訴患側(cè)輕度脹痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%（1／30），未給予任何處理，自愈；隨訪3個(gè)月，28例未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

4 傳統(tǒng)三通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)21例，有效20例，1例CT示囊腫較術(shù)前縮小，有效率95.2%（20／21），手術(shù)時(shí)間44.1±16.5min、術(shù)中出血量10.0±4.8ml、術(shù)后平均住院日4.3±0.8d；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有出血1例，腹膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.5%（2／21）；隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率4.8%（1／21）。

5 單人雙通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)23例，有效22例，1例因脂肪較厚、出血較多、操作困難而更改為傳統(tǒng)雙人三通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)完成手術(shù)，有效率95.7%（22／23）；手術(shù)時(shí)間31.4±8.2min、術(shù)中出血量6.0±3.1ml、術(shù)后平均住院日4.0±1.2d；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率8.7%（2／23）；術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率4.3%（1／23）。

6 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后留置導(dǎo)管22例，治愈率95.5%（21／22），有效率100%（22／22）；并發(fā)癥有腹部或局部疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.5%（1／22）；術(shù)后3個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

7 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后置管持續(xù)引流治療26例，治愈率96.2%（25／26），有效率100%（26／26）；并發(fā)癥有腹部或局部疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.8%（1／26）；術(shù)后3個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

可見(jiàn)，傳統(tǒng)經(jīng)腰腎開(kāi)放術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率分別與單純經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)比較，有顯著性差異（P＜0.05）；單純經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后并發(fā)癥與聚桂醇注射液硬化術(shù)比較，有顯著性差異（P＜0.05）；傳統(tǒng)三通道后腹腔鏡去頂術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與單人雙通道后腹腔鏡去頂術(shù)比較，有顯著性差異（P＜0.05）；經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)后留置導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率與后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、單純經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)比較，有顯著性差異（P＜0.05）；經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后置管持續(xù)引流治愈率與經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇硬化術(shù)，經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后置管持續(xù)引流并發(fā)癥發(fā)生率與單純經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)、后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論

腎囊腫目前病因不清，主要發(fā)生于成人，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，主要危害是對(duì)腎臟產(chǎn)生壓迫作用，可壓迫腎實(shí)質(zhì)、輸尿管、腎門(mén)血管等，最終導(dǎo)致腎功能受損［1］。根據(jù)形態(tài)學(xué)特征的不同，可分為單純性和復(fù)雜性腎囊腫。單純性癥狀表現(xiàn)隱匿，多數(shù)患者是在B超或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，也有部分患者由于腰部不適或疼痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為無(wú)腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，無(wú)高血壓、明顯腰痛等臨床癥狀及并發(fā)癥時(shí)無(wú)需特殊處理，當(dāng)直徑大于4cm，囊腫并發(fā)出血、感染或囊腫壓迫腎盂腎盞、腎實(shí)質(zhì)、懷疑惡變、輸尿管引流不暢或合并高血壓時(shí)才考慮外科治療。

目前，外科治療方式主要有傳統(tǒng)經(jīng)腰腎開(kāi)放性囊腫去頂手術(shù)治療、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)、后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后留置導(dǎo)管術(shù)、穿刺硬化術(shù)后置管持續(xù)引流治療等。我們所觀察175例病例，結(jié)果顯示傳統(tǒng)經(jīng)腰腎開(kāi)放手術(shù)治愈率高、并發(fā)癥高、復(fù)發(fā)率低；穿刺注入聚桂醇注射液硬化并發(fā)癥比注入無(wú)水乙醇高；后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中，采取單人雙通道手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，及切口數(shù)量要比傳統(tǒng)三通道優(yōu)越；經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后留置導(dǎo)管并發(fā)癥比后腹腔鏡技術(shù)、單純經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)少；經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后置管持續(xù)引流治愈率比單純經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)、后腹腔鏡去頂術(shù)高。

傳統(tǒng)腎囊腫去頂術(shù)多以開(kāi)放式手術(shù)為主，雖有較好的臨床效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)較慢。后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)已逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為腎囊腫治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其最大的特點(diǎn)是微創(chuàng)、可在直視下直接對(duì)囊腫進(jìn)行減壓、切除部分囊壁并對(duì)囊腫進(jìn)行充分引流，成功率高［2］。但我們認(rèn)為，后腹腔鏡技術(shù)術(shù)前要仔細(xì)分析患者B超或CT檢查情況，明確病變位置、大小及周?chē)荜P(guān)系后再進(jìn)行手術(shù)，對(duì)腎臟表面游離時(shí)要注意避免損傷其周?chē)＝M織及血管，對(duì)囊壁進(jìn)行切除時(shí)要避免損傷腎實(shí)質(zhì)，以免引起腎實(shí)質(zhì)出血，術(shù)后降低腹內(nèi)壓后再次觀察腹腔內(nèi)情況，以了解減壓后創(chuàng)面是否有出血現(xiàn)象，對(duì)于解剖關(guān)系不清、周?chē)M織粘連不易分離、出血難以控制的患者，立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)［3］。

單人雙通道后腹腔鏡術(shù)式是我們參照李涵［4］等應(yīng)用的療單純性腎囊腫技術(shù)。它與傳統(tǒng)雙人三通道后腹腔鏡去頂術(shù)式療效相當(dāng)，但雙通道術(shù)式減少一個(gè)0.5 cm切口，更加微創(chuàng)，可單人完成手術(shù)。對(duì)于常見(jiàn)囊腫具有優(yōu)勢(shì)，但難度較大的腎囊腫，如肥胖患者、囊腫位于腎臟腹側(cè)、深面或腎盂旁，并不優(yōu)于傳統(tǒng)三通道法。

經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)采用無(wú)水乙醇反復(fù)沖洗囊腔，以提高囊腔內(nèi)無(wú)水乙醇的濃度，增加無(wú)水乙醇與囊壁的接觸面積與接觸時(shí)間，增強(qiáng)無(wú)水乙醇對(duì)囊壁細(xì)胞的凝固性壞死作用，因而復(fù)發(fā)率較低。但常用的無(wú)水乙醇可引起皮膚潮紅、頭暈、心悸等反應(yīng)，而聚桂醇可引起組織損傷和腫脹，通過(guò)機(jī)化和炎癥作用，對(duì)囊壁具有分泌功能的上皮細(xì)胞造成破壞，可有效硬化、閉塞囊腔，從而導(dǎo)致囊腫消失［5］?？梢?jiàn)，使用聚桂醇注射液與無(wú)水乙醇療效相同，但是聚桂醇注射液治療不良反應(yīng)少。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后留置導(dǎo)管不僅可以充分引流囊液，而且可以反復(fù)沖洗囊腔，使囊壁徹底失去分泌功能；聯(lián)合負(fù)壓吸引，可以使囊壁充分塌陷粘連，最終使囊腔消失。治愈率及有效率接近于開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)［6］，具有微創(chuàng)、費(fèi)用低、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，療效明顯優(yōu)于單純經(jīng)皮穿刺硬化治療。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)后置管持續(xù)引流是穿刺置入豬尾巴管，導(dǎo)管可充分置入囊內(nèi)不會(huì)傷及腎臟及囊壁，避免無(wú)水乙醇外溢；豬尾巴管可與腎臟隨呼吸同步移動(dòng)，可隨意改變體位使無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸；留置豬尾巴管持續(xù)引流，使殘留囊液徹底引流，炎性反應(yīng)所致組織滲出液及時(shí)排出，避免感染，減輕局部疼痛及周?chē)M織粘連，同時(shí)可引流出多余無(wú)水乙醇，避免被腎臟吸收而損害腎實(shí)質(zhì)［7］。另外，留置豬尾巴管可以根據(jù)引流情況反復(fù)多次注入無(wú)水乙醇灌洗囊腔，避免囊液殘留使無(wú)水乙醇濃度稀釋·乙醇濃度遞增，徹底破壞殘留的有分泌功能的囊壁細(xì)胞，提高療效。

總之，后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)可以作為單純性腎囊腫治療的標(biāo)準(zhǔn)療法。對(duì)于老年體弱，接受麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大者，在囊腫位置允許經(jīng)皮穿刺的情況下，穿刺硬化術(shù)可作為單純性腎囊腫的首選，特別是硬化術(shù)后置管持續(xù)引流較單次穿刺注射無(wú)水乙醇治療效果更顯著。

［1］吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1714-1718.

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