祝鳳霞，徐金梅，呂翔，劉開云，張融，房伶

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇揚州，225000）

過敏兒童進行變應(yīng)原特異性免疫治療的不良反應(yīng)預(yù)防及處理

祝鳳霞，徐金梅，呂翔，劉開云，張融，房伶

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇揚州，225000）

特異性免疫治療；不良反應(yīng)；安全性；預(yù)防

變應(yīng)原特異性免疫治療（SIT）是唯一針對過敏性疾病病因治療的治療方法［1］，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎及哮喘的治療，多項隨機雙盲對照的臨床試驗已證實免疫治療的療效［2-4］。但是變應(yīng)原注射過程中可能發(fā)生不良反應(yīng)，嚴重者甚至可能出現(xiàn)致死性的不良反應(yīng)。本院自2011年7月成立兒童脫敏中心開展SIT療法以來，至2014年4月已經(jīng)有39例進行脫敏治療，現(xiàn)對SIT過程中發(fā)生的不良反應(yīng)進行分析總結(jié)，旨在為今后治療過程中防止不良反應(yīng)的發(fā)生提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院兒童脫敏中心的SIT患兒39例，男25例，女14例；年齡5～16歲，平均年齡9.2歲；診斷參照標準［5-7］，支氣管哮喘10例，占25.6%，哮喘伴過敏性鼻炎21例，占53.8%，過敏性鼻炎2例，占5.2%，哮喘伴過敏性鼻炎和過敏性皮炎6例，占15.4%。至統(tǒng)計時共注射1186針，起始治療階段663針，維持治療階段523針。所有患兒均臨床診斷為過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管哮喘伴過敏性鼻炎，可伴有皮膚過敏癥狀或其他系統(tǒng)器官過敏癥狀，入選患者尚需符合以下標準：①年齡≥5歲；②屋塵螨提取物皮膚點刺試驗陽性（2＋）以上（皮膚點刺液由ALK公司提供），如為多種過敏則必須以屋塵螨為主要過敏原；③除外說明書中所列的禁忌癥［8］。并告知患兒家長免疫治療的療程、費用、療效及潛在風(fēng)險，簽告知同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標準化SIT：采用標準化屋塵螨變應(yīng)原制劑提取液在上臂遠端1／3的外側(cè)和前臂中1／3的背側(cè)進行皮下注射，用兩指按住皮膚，針頭與手臂平行，與皮膚表面成30～60°，進針約1 cm，左右上臂輪換注射，使用前輕輕顛倒瓶子10～20次以混合屋塵螨產(chǎn)品，為避免注入靜脈，注射前輕輕回抽，每注射0.2 mL必須重復(fù)回抽動作，注射速度緩慢，注射1 mL大約1 min。注射劑量從20 SQ-U起始，初始治療階段每周遞增，直至達到100 000 SQ-U（SQ-U為疫苗標準化劑量單位，最高濃度含標準化屋塵螨疫苗9.8μg／mL），共15周15次注射，達到維持劑量后，隔2、4、6周各注射1次后，以后每隔6周注射1次，總療程3年。治療過程中患兒每次實際注射劑量應(yīng)根據(jù)前次注射后的反應(yīng)及與上次治療間隔時間進行調(diào)整（上次注射后是否出現(xiàn)全身反應(yīng)或遲發(fā)的大的局部反應(yīng)，注射間隔時間是否人為增加均需調(diào)整劑量），以最高耐受劑量作為維持劑量，治療過程中嚴格按照標準化脫敏治療的要求，在硬件和軟件方面做到SIT操作的標準化和規(guī)范化。

1.2.2 注射前給藥：從接受起始階段第10針起，每次注射前半小時每例患兒均常規(guī)服用抗組胺藥，以預(yù)防或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.2.3 治療記錄：記錄治療前后患兒的基本情況及上次注射后有無遲發(fā)不良反應(yīng)。每次注射治療后至少觀察半小時，對有過敏反應(yīng)者延長觀察時間或予以對癥治療。

1.2.4 與治療對象的充分溝通：與適合SIT的患兒及家長充分溝通，讓其充分理解SIT對小孩疾病控制的重要性、治療方案的進度、治療的注意事項，調(diào)節(jié)好心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度配合治療。對年長兒直接面對面交流，傾聽患兒的感受、打消其顧慮，使其盡量以放松、愉快的心態(tài)接受治療。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)及處理

SIT的不良反應(yīng)主要分為全身不良反應(yīng)和局部不良反應(yīng)，全身不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為哮喘發(fā)作、胸悶、氣喘、鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等，皮膚出疹、瘙癢；局部不良反應(yīng)有注射局部潮紅、出疹、硬結(jié)、瘙癢等［9］。前者給予布地奈德混懸液及復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入后緩解；后者留觀30 min，未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)的，復(fù)測PEF＞80%的離院。39例免疫治療患兒總注射次數(shù)為1186次，發(fā)生局部不良反應(yīng)409次，占34.5%；發(fā)生全身不良反應(yīng)56次，占4.7%，其中有3例30 min后又出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作，予以霧化吸入治療后緩解。對出現(xiàn)不良反應(yīng)的各例患兒分別進行了劑量調(diào)整，給予退劑量或重復(fù)原劑量1次乃至幾次處理后，未再出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療繼續(xù)。有1例因反復(fù)出現(xiàn)皮疹后不愿繼續(xù)治療退出。

2.2 不良反應(yīng)相關(guān)因素分析

通過分析發(fā)現(xiàn)患兒維持治療階段易出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，考慮與患兒及家長的心理和情緒狀態(tài)、身體健康情況、同時堅持用藥與否以及變應(yīng)原注射劑量、濃度有密切關(guān)系。

3 討論

免疫治療，其實是抗原特異性免疫治療，又稱減敏療法或脫敏療法，基本方法是將不能避免的并經(jīng)皮膚試驗或其他方法證實或懷疑的主要抗原性物質(zhì)制成不同濃度，以逐漸遞增劑量及濃度的方法進行注射，通過反復(fù)給患者注入特異性抗原，促使體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，從而達到免疫耐受?！禬HO變應(yīng)原免疫治療意見書》指出“脫敏治療是唯一可能根治過敏性疾病的方法”，目前在中國已得到大力推廣。

在SIT過程中不可避免地會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，如何有效地規(guī)避這些不良反應(yīng)，使治療順利進行并完成，這點非常重要，因此本科對所有接受SIT的患兒及家長均進行了針對性、個體化的溝通交流。首先讓家長充分理解SIT對小孩疾病控制的重要性、治療方案的進度、治療的注意事項如注射前一晚休息良好、注射當天早上不能空腹等，調(diào)節(jié)好患兒及家長的心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度配合治療。對年長兒直接采取面對面交流的方式，傾聽患兒的感受、打消其顧慮，盡量使患兒以放松愉快的心態(tài)接受治療。有時心理暗示也比較重要，其中有2例患兒對每次注射劑量比較“敏感”，有種畏懼加量的非常緊張的心態(tài)，對此本科在按照方案增加劑量時就告訴其還是上次劑量，并在注射時及治療后與其聊天，分散注意力，讓其在放松的狀態(tài)下完成治療。其次護士要向家長反復(fù)強調(diào)家庭環(huán)境控制的重要性，避免大劑量接觸過敏源尤其是塵螨，對出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例要求注意更換枕芯、被芯，避免接觸毛絨玩具；居家要勤打掃衛(wèi)生，通風(fēng)透氣，盡量避免接觸各種化學(xué)有害物質(zhì)和粉塵。再次要督促患兒對癥藥物的使用。

［1］Bousquet J，Lockey R F，Malling H J.WHO Position Paper.Allergen Immunotherapy：therapeutic vaccines for allergic diseases［J］.Allergy，1998，53（4）：S1.

［2］王紅玉，鐘南山，林小平，等.標準化屋塵螨疫苗免疫治療對變應(yīng)性支氣管哮喘的療效［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：679.

［3］王?？S英，劉恩梅，等.標準化屋塵螨變應(yīng)原制劑治療兒童變應(yīng)性哮喘68例［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25（12）：935.

［4］王成碩，張羅，韓德民.標準化塵螨變應(yīng)原疫苗治療變應(yīng)性鼻炎的療效和安全評估［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26（3）：246.

［5］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745.

［6］中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166.

［7］中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會免疫學(xué)組.中國特應(yīng)性皮炎診斷和治療指南［J］.中華皮膚科雜志，2008，41（11）：772.

［8］Alvare-Cuesta E，Bousquet J，Canonica G W，et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy［J］.Allergy，2006，61（82）：1.

［9］祝鳳霞，張融，徐金梅，等.兒童屋塵螨變應(yīng)原皮下特異性免疫療法的不良反應(yīng)分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：196.

R 473.72

A

1672-2353（2014）22-193-02

10.7619j／cmp.201422074

2014-07-05

徐金梅，E-mail：xujinmei＠qq.com