鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

同步換血治療新生兒膽紅素腦病的臨床護(hù)理體會(huì)

鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

新生兒；膽紅素腦病；同步換血技術(shù)；護(hù)理

新生兒膽紅素腦病是由于游離間接膽紅素通過(guò)新生兒未成熟的血腦屏障滲入腦組織，沉著在腦細(xì)胞引起膽紅素腦病，可造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。在新生兒膽紅素腦病早期仍存在高膽紅素血癥，迅速降低血清膽紅素水平可以減輕患兒的腦損傷。新生兒換血技術(shù)是降低膽紅素水平最為有效的方法，是治療新生兒膽紅素腦病的重要方法之一。因換血前患兒已有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)如嗜睡、昏迷或抽搐，換血過(guò)程中患兒存在血壓波動(dòng)、栓塞、感染以及電解質(zhì)紊亂等，因此加強(qiáng)對(duì)膽紅素腦病的新生兒換血的臨床護(hù)理極為重要。本研究回顧分析了24例早期新生兒膽紅素腦病患兒換血治療的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月在本院采用換血技術(shù)治療的膽紅素腦病新生兒24例，所有診斷均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒膽紅素腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；其中男13例，女11例，日齡2～12 d，平均日齡（6±3）d，平均出生體質(zhì)量為（2 560±680）g，Apgar評(píng)分7～10分者為18例、4～7分6例，平均血清總膽紅素濃度為（470.45±32.33）mmol／L；患兒臨床表現(xiàn)均有嗜睡、吸吮反射和肌張力減退，10例伴有四肢抽搐或角弓反張現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 家屬溝通：換血治療前與家屬溝通，告知換血技術(shù)的機(jī)理、操作流程、可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及防范預(yù)案，獲得家屬同意后，進(jìn)行知情同意書(shū)簽字。

1.2.2 換血前準(zhǔn)備：換血治療前、后均禁食2 h，或抽出胃內(nèi)容物，防治患兒因嘔吐物窒息發(fā)生意外。換血前給予雙面藍(lán)光光療、靜滴白蛋白及碳酸氫鈉等綜合治療［2］。溶血患兒給予靜脈注射用人血丙種球蛋白1 g／kg靜滴。血源選擇：非溶血患兒，選與患兒同型新鮮血；ABO溶血病者選用O型血紅細(xì)胞懸液，AB型血漿，并將紅細(xì)胞與血漿按2∶1比例混合的血液；RH血型不合溶血病所致的膽紅素腦病時(shí)，血源選擇紅細(xì)胞RH血型采用和母親相同的RH陰性血型，而ABO血型用與新生兒同型或O型血。使用前嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。換血量按150～180 mL／kg。換血前血液應(yīng)放置于36～37℃暖箱中溫化后使用。

1.2.3 換血方法：換血在手術(shù)室中進(jìn)行，將患兒置于開(kāi)放式輻射搶救臺(tái)上，注意保暖，取仰臥位，密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度和體溫等生命體征，觀察皮膚顏色、患兒反應(yīng)等。換血時(shí)將所選血源按2：1比例混合后用輸液泵輸入血液，輸血通道選用左橈靜脈，抽血通道選用對(duì)側(cè)肢體動(dòng)脈。避免頭部靜脈穿刺引起頭皮外傷或擠壓致早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。抽血、輸血同步進(jìn)行，通過(guò)靜脈均勻輸血，每次抽血10 mL。2～3 h完成。換血量每達(dá)100mL血液.給予10%葡萄糖酸鈣1～2 mL。換血后常規(guī)進(jìn)行心率、呼吸、血壓、氧飽和度等的監(jiān)測(cè)24 h，測(cè)定新生兒神經(jīng)行為評(píng)分。換血前、中、后，常規(guī)給予血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z查［3］。

1.2.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，血清膽紅素濃度降至正常范圍，臨床癥狀及體征消失，患兒一般情況好。好轉(zhuǎn)，膽紅素濃度較治療前下降，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，患兒一般情況尚可。

2 結(jié)果

經(jīng)換血技術(shù)治療后，24例新生兒膽紅素腦病患兒均1次換血成功，換血前平均血清總膽紅素（470.45±32.33）mmol／L，換血后血清總膽紅素水平下降至（250.28±16.50）mmol／L，間接膽紅素由（378.56±20.44）mmol／L降至（182.54± 19.08）mmol／L，換血治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4例血培養(yǎng)陽(yáng)性者換血后全部為陰性，換血后出現(xiàn)2例低鈣血癥，給予補(bǔ)鈣治療后均糾正，1例低血壓休克，給予生理鹽水10 mL／kg擴(kuò)容后糾正，無(wú)局部感染、呼吸衰竭、心律失常等并發(fā)癥。治療2周內(nèi)癥狀均消失；隨訪6～12個(gè)月20例未發(fā)現(xiàn)異常，2例留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，2例智能發(fā)育落后。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 換血前心理準(zhǔn)備：加強(qiáng)與家屬的醫(yī)患溝通，充分告知換血治療的重要性、方法以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與防范措施，獲得家屬的同意，簽署知情同意書(shū)，建立其對(duì)換血的信心，減少不必要的憂慮。

3.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備：換血術(shù)最好在手術(shù)室進(jìn)行，保證環(huán)境的無(wú)菌，也可在NICU內(nèi)進(jìn)行，但術(shù)前應(yīng)進(jìn)行NICU環(huán)境消毒，預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，控制環(huán)境溫度在25℃，濕度在50%～60%。

3.1.3 換血前備物：包括換血所需的控制泵、各種針筒、三通、延長(zhǎng)管、監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、試管、無(wú)菌巾等；藥品準(zhǔn)備：5%、10%葡萄糖注射液，生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣注射液，魚(yú)精蛋白；所選血源：紅細(xì)胞、血漿等。

3.1.4 人員準(zhǔn)備：護(hù)士4名，包括操作護(hù)士2名、記錄護(hù)士1名、巡回護(hù)士1名；醫(yī)生2名，包括主治醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名。人員均應(yīng)了解換血操作流程，能處理?yè)Q血中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)案。

3.2 患兒準(zhǔn)備

術(shù)前了解患兒的膽紅素腦病的程度與生命體征，特別是要保證血壓、呼吸、心率、氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍；換血前30 min對(duì)于有抽搐的患兒應(yīng)檢查鎮(zhèn)靜是否適當(dāng)，并進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減輕患兒不適。對(duì)有呼吸抑制、嗜睡或昏迷的患兒應(yīng)給予密切觀察，必要時(shí)給予呼吸支持；注意術(shù)前禁食或抽空胃內(nèi)容物，防止術(shù)中嘔吐物誤吸致窒息，體位上可以給予“鳥(niǎo)巢式”護(hù)理［4］。

3.3 術(shù)中護(hù)理

注意患兒的保暖、生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意換血時(shí)輸入血量與輸出血量的同速等量，防止血壓波動(dòng)，注意穿刺部位有無(wú)滲漏以及腫脹，防止空氣、血凝塊栓塞，防治感染。

3.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和給予藍(lán)光光療，拔除留置針時(shí)注意注射部位的干燥清潔，防治感染。

4 討論

新生兒膽紅素腦病是由嚴(yán)重高膽紅素血癥所致［5-6］，因未結(jié)合膽紅素滲入腦組織沉著于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核等部位，抑制腦組織對(duì)氧的吸收，導(dǎo)致腦損傷，甚至死亡，可留有智能低下、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常等后遺癥。新生兒換血療法是有效清除血中游離膽紅素的重要方法，可防止膽紅素腦病進(jìn)一步加重［7］。

換血有多種途徑，動(dòng)靜脈同步換血是從身體的一側(cè)動(dòng)脈抽出患兒血液，同時(shí)從身體對(duì)側(cè)的靜脈輸入同步等量的血液，防止血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，可減少對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響，因而換血效果好。護(hù)士首先需了解患兒的病情，對(duì)患兒進(jìn)行安撫，準(zhǔn)確進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺是確保及時(shí)進(jìn)行換血、減少并發(fā)癥、降低病死率的先決條件。護(hù)士應(yīng)熟練掌握外周動(dòng)靜脈的解剖位置、穿刺技巧，肱動(dòng)脈位于肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，相對(duì)粗大，穿刺成功率高，橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，穿刺留置針有一定難度，但是橈動(dòng)脈穿刺損傷小［8-9］。換血前患兒應(yīng)禁食，防止嘔吐窒息，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患兒的觀察，嚴(yán)密觀察患兒的生命體征、貧血程度及全身癥狀，注意抽搐的控制，防止誤吸，預(yù)防和治療心力衰竭、呼吸衰竭等。換血過(guò)程中注意對(duì)膽紅素腦病患兒生命體征的嚴(yán)密觀察，每15 min記錄1次生命體征，特別注意有無(wú)抽搐、低血糖、呼吸衰竭等發(fā)生。換血操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意防止空氣、血凝塊栓塞以及出血發(fā)生，幫助及時(shí)送檢血常規(guī)、出凝血時(shí)間、膽紅素水平變化、血糖、電解質(zhì)等檢驗(yàn)標(biāo)本。換血后繼續(xù)禁食2～3 h，密切監(jiān)測(cè)患兒精神反應(yīng)、黃疸、血壓、體溫、呼吸、心率等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理［10-11］。術(shù)后拔除動(dòng)脈留置針，局部按壓10～15 min，防止出血。

［1］邵肖梅.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303.

［2］張軍營(yíng).新生兒黃疸藍(lán)光照射治療的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：130.

［3］閻俊榮.重癥高膽紅素血癥換血術(shù)的監(jiān)護(hù)與護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)雜志，2013，37（4）：615.

［4］董聰，李怡秋，周傳鑾.新生兒高膽紅素血癥外周動(dòng)靜脈同步換血治療中的護(hù)理要點(diǎn)剖析［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（11）：108.

［5］毛健.新生兒膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制與臨床評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：520.

［6］鐘榮華.新生兒重度高膽紅素血癥換血治療16例分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（12）：1202.

［7］王亮，李小紅，潘家華.新生兒高膽紅素血癥1082例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，37（1）：15.

［8］陳翠卿.護(hù)理干預(yù)在外周動(dòng)靜脈同步換血患兒中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志.2012，18（5）：88.

［9］曾詠梅.新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血療法中不良反應(yīng)的原因與護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：80.

［10］貢玉勤.預(yù)防新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦病的臨床護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：125.

［11］李鳳芹.預(yù)防新生兒黃疸并發(fā)膽紅素腦病的護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27（7）：1160.

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1672-2353（2014）22-187-02

10.7619／jcmp.201422071

2014-06-28