黃繼萍

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰興，225400）

20例難治性腎病綜合征行環(huán)磷酰胺沖擊治療的護理體會

黃繼萍

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰興，225400）

難治性腎病綜合征；環(huán)磷酰胺；沖擊治療；護理

腎病綜合征（NS）是指多種腎臟病理損害所致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高血脂癥為基本表現(xiàn)的臨床綜合征。難治性腎病綜合征（RNS）指符合腎病綜合征的臨床診斷，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療后病情不能緩解，或頻繁復(fù)發(fā)，或激素依賴的病例［1］。本科2013年對20例RNS患者除應(yīng)用常規(guī)方法治療外，還對符合適應(yīng)證者實施了大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療，并配合精心護理，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將20例患者治療過程中的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例患者，男12例，女8例，年齡15～65歲，病程4個月～10年，全部病例均符合NS診斷標準，其中對激素耐藥5例，依賴9例，頻繁復(fù)發(fā)6例，CTX沖擊治療前所有病例均經(jīng)過糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療。

1.2 治療方法

20例患者均簽署知情同意書。CTX 1次沖擊劑量8～12 mg／kg（0.6～0.8 g），加入生理鹽水250 mL內(nèi)靜脈滴注，時間不少于2 h，每2周為1療程，累積劑量＜150 mg／kg（6～8 g）［2］，每次沖擊治療前查肝腎功能、血尿常規(guī)等常規(guī)檢查，療程結(jié)束后復(fù)查相關(guān)指標。沖擊治療期間常規(guī)予激素、抗凝、利尿、調(diào)脂以及對癥治療。

2 結(jié)果

20例患者均未見肝、腎功能損害加重或血尿增多，其中4例患者見短期白細胞減少，經(jīng)升白藥物治療后好轉(zhuǎn)。全部患者經(jīng)沖擊治療后，完全緩解10例，部分緩解7例，3例無效，總有效率85%。20例患者沖擊治療前后無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)護配合，療效滿意。

3 護理

3.1 心理護理

CTX沖擊治療療程長、毒副作用較大，加之患者對NS相關(guān)知識缺乏深入了解，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等不良精神應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能完全配合治療，從而影響NS緩解［3］。因而在整個沖擊治療過程中，心理護理要貫穿始終，特別在治療前護士和醫(yī)生一起要細致耐心地做好患者的思想工作，調(diào)整好患者的情緒狀態(tài)，詳細介紹治療方法、可能達到的治療效果、療程、藥物治療可能帶來的副作用及其防治措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極充分地配合治療和護理。

3.2 治療過程中的護理

3.2.1 注意掌握滴注時間：特別需注意監(jiān)測CTX輸注速度，保證在主管醫(yī)生規(guī)定時間內(nèi)輸注完成。一般為CTX加入250 mL生理鹽水中緩慢輸注，滴注時間需2 h，時間過短易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、靜脈炎等副作用，時間過長可能會造成藥效降低。

3.2.2 密切觀察注射局部情況：因CTX對組織刺激性較大，藥液漏出血管外會導(dǎo)致局部皮膚損傷。治療時，要確認針尖完全在血管內(nèi)才能輸注CTX，注射前先用生理鹽水作為引路注射［4］。在治療過程中加強巡視，以免藥液外滲而導(dǎo)致皮膚壞死。一旦出現(xiàn)CTX外滲，應(yīng)立即停止輸液并重新?lián)Q輸液部位，滲漏部位用1%普魯卡因或地塞米松局封［5］。本組病例未出現(xiàn)藥液外滲。

3.2.3 預(yù)防感染：由于NS患者慢性病程，病程中往往大量免疫球蛋白丟失、激素大劑量使用、營養(yǎng)不良，而且合并自身免疫功能紊亂，需多次使用CTX而造成骨髓造血功能抑制，這些因素均易導(dǎo)致感染。感染發(fā)生的常見部位有呼吸道、泌尿道、皮膚和自發(fā)性腹膜炎。因此需加強消毒隔離，嚴格無菌操作，減少探視人員，做好口腔、皮膚護理，合理調(diào)整患者飲食，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。一般不主張常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)使用腎毒性最低的抗感染藥物［6］。

3.2.4 做好水化療法的護理：CTX進入體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物磷酸酰胺氮芥并主要通過與DNA交聯(lián)、少數(shù)與RNA交聯(lián)而破壞細胞的轉(zhuǎn)錄與翻譯過程，常見較輕的副作用有脫發(fā)、惡心和嘔吐，但其引起的骨髓抑制、膀胱毒性、性腺毒性和致癌危險則較為嚴重［7］。為了減輕CTX的膀胱毒性、腎毒性，可采用水化治療減輕沖擊治療引起的副作用［8］。水化用1000 mL生理鹽水，500 mL沖擊前靜脈滴入，500 mL在沖擊完后繼續(xù)滴入。除了通過靜脈補充液體外，病情許可時可鼓勵患者多飲水。同時準確記錄患者24 h出入量，觀察患者體質(zhì)量、血壓、有無水腫，如出現(xiàn)尿少、水腫，可予呋塞米靜注。

3.3 沖擊治療后觀察

患者CTX沖擊治療后，往往會出現(xiàn)食欲下降、惡心甚至嘔吐等胃腸道反應(yīng)，故需鼓勵患者進食易消化、含優(yōu)質(zhì)蛋白較高的食物，并少食多餐；沖擊治療后患者免疫功能可能進一步下降，易發(fā)生皮膚、呼吸道、泌尿道等部位感染，應(yīng)密切觀察，加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚、口腔、尿道口周圍的清潔，同時注意預(yù)防交叉感染；沖擊治療后注意及時復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能等，如出現(xiàn)白細胞或中性粒細胞較少，需及時使用升白細胞藥物。

3.4 出院指導(dǎo)

告知患者注意生活規(guī)律，避免過勞、受涼，講究個人衛(wèi)生，按醫(yī)囑長期藥物維持治療，不要隨意減少激素藥物的劑量及停藥，避免使用腎毒性藥物，定期門診隨訪，定期復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等生化指標。

［1］馬燕.難治性腎病綜合征的中醫(yī)藥治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（6）：551.

［2］成永珍.大劑量環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征的護理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（16）：2729.

［3］劉秀芳，馬鄭萍，馬彩云.大劑量環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征的護理探析［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26（11）：122.

［4］李麗萍，韋少妍.環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床觀察及護理［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（13）：151.

［5］張小蝶.環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征護理體會［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報，2009，16（3）：76.

［6］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：603.

［7］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2206.

［8］湯偉.甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征臨床研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27（6）：1038.

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1672-2353（2014）22-146-01

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