劉 海

(連云港市第一人民醫(yī)院 222002)

2000年Ohgami等[1]首先報(bào)道了經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，使手術(shù)切口微小化并隱藏，獲得美觀、微創(chuàng)的手術(shù)效果[2]。但此類(lèi)手術(shù)一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不但不能給患者帶來(lái)美容效果，還給患者帶來(lái)更多身體和心理的痛苦。為此，我科把預(yù)防、觀察和護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥作為護(hù)理重點(diǎn)，制訂積極有效的護(hù)理措施，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年8月～2013年3月共進(jìn)行胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)21例，全部為女性，年齡14～52歲，平均39歲。其中甲狀腺腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，甲狀腺乳頭狀癌2例。21例患者全部采用全麻下胸前入路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～215分鐘，平均99分鐘；21例患者全部痊愈，于術(shù)后4～10d出院，平均5.7d。

2 并發(fā)癥的原因分析、預(yù)防及護(hù)理

2.1呼吸困難與窒息 呼吸困難與窒息是甲狀腺術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后48 h。通常與手術(shù)部位出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷或痰液堵塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷有關(guān)[3]。由于腔鏡甲狀腺手術(shù)切口遠(yuǎn)離頸部，不易觀察， 一旦發(fā)生出血引起氣管壓迫必須再次行腔鏡下止血或行開(kāi)放清創(chuàng)，勢(shì)必給患者帶來(lái)不必要的痛苦并造成嚴(yán)重的心理壓力，甚至?xí)斐舍t(yī)患糾紛。術(shù)后常規(guī)在床邊備好搶救器材如氣管切開(kāi)包和吸引裝置；嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度；注意觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流的有效性；避免劇烈咳嗽及頸部過(guò)度活動(dòng)；重視病人的主訴如有無(wú)呼吸困難；觀察頸部有無(wú)腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大壓迫氣管引起呼吸困難，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師并配合緊急搶救。本組l例患者因術(shù)后出血造成輕度呼吸困難，及早發(fā)現(xiàn)后給予再次手術(shù)腔鏡下止血，術(shù)后5 d順利出院。

2.2神經(jīng)及甲狀旁腺損傷 腔鏡對(duì)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺組織有充分暴露和放大作用，能將手術(shù)野放大5～10倍，術(shù)后神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)差異或更低[2]?；颊咔逍押髴?yīng)做簡(jiǎn)短問(wèn)答，評(píng)估患者的聲音；第一次進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)由醫(yī)務(wù)人員在床邊守護(hù)，觀察有無(wú)嗆咳、誤咽，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為進(jìn)食特別是進(jìn)水或流質(zhì)時(shí)發(fā)生嗆咳，一般經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后可逐漸恢復(fù)。護(hù)理時(shí)應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食，宜進(jìn)半流食飲食，進(jìn)食速度宜慢，避免嗆咳：喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉，護(hù)理上應(yīng)囑患者少說(shuō)話(huà)，讓聲帶和喉處于休息狀態(tài)；給予心理護(hù)理，告訴患者及家屬通過(guò)側(cè)枝代償、給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫等治療后癥狀可緩解或消失。甲狀旁腺損傷或誤切患者會(huì)出現(xiàn)面部、口唇周?chē)⑺闹穆槟炯疤弁葱辕d攣等表現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)采血，觀察血清PTH值及血鈣濃度，重視患者的主訴，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理。適當(dāng)限制含磷較高的食物，如肉類(lèi)、乳類(lèi)、蛋類(lèi)。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高鈣低磷食物，如：綠葉蔬菜、豆制品和海味。本組患者中有2例在手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒時(shí)發(fā)音基本正常，術(shù)后第l天出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，考慮與術(shù)后局部組織水腫引起的喉返神經(jīng)暫時(shí)性麻痹有關(guān)。1例在2周內(nèi)恢復(fù)正常發(fā)音，l例隨訪8周發(fā)音恢復(fù)正常。本組有1例出現(xiàn)甲狀旁腺損傷表現(xiàn)，予補(bǔ)鈣等對(duì)癥處理，5天后恢復(fù)正常。

2.3惡心、嘔吐 腔鏡甲狀腺手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)后麻醉清醒前予平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸；為避免嘔吐應(yīng)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免異味刺激；囑患者更換體位時(shí)動(dòng)作宜慢；感覺(jué)惡心時(shí)做深呼吸，如嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)及早通知醫(yī)師給予藥物處理，以免因頻繁嘔吐引起傷口疼痛及手術(shù)部位出血。本組有7例出現(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑用藥后癥狀在1小時(shí)至3天緩解。

2.5二氧化碳術(shù)野灌充并發(fā)癥 由于腔鏡甲狀腺手術(shù)是在人為制造的皮下空間進(jìn)行的，空間的制造依靠注入一定壓力CO2。部分患者因CO2殘留于人體疏松組織出現(xiàn)肩痛、背痛及皮下氣腫[4]。術(shù)后應(yīng)保持患者呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，觀察血氧飽和度變化，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況及有無(wú)頭痛癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。輕度皮下氣腫一般無(wú)需特殊處理就能自行吸收，嚴(yán)重皮下氣腫影響呼吸時(shí)需穿刺或切開(kāi)排氣[5]。本組有3例出現(xiàn)不同程度的肩背部疼痛及頭痛，2例經(jīng)適當(dāng)加大氧流量，抬高床頭后癥狀緩解；1例使用鎮(zhèn)痛藥后癥狀消失；1例出現(xiàn)皮下氣腫，予閉式引流2天后癥狀消失。

2.6皮下積液、皮膚瘀斑、頸部皮膚繃緊不適 腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)可能損傷皮下脂肪、小血管或真皮層而發(fā)生上述并發(fā)癥[6]。術(shù)后應(yīng)保持有效負(fù)壓引流，注意觀察頸、胸部皮膚顏色及局部有無(wú)腫脹。皮下積液量少可自行吸收，量多者用針刺抽吸或切開(kāi)引流，以防皮瓣壞死。皮下瘀斑一般可自行消失，必要時(shí)可采取先冷敷后熱敷的方法，可有效減輕癥狀。 頸部皮膚緊繃不適者鼓勵(lì)其2周后進(jìn)行頸部的米字操運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)。本組2例出現(xiàn)皮下積液，1例自行吸收，1例行穿刺抽吸后痊愈。3例發(fā)生輕度皮下瘀斑經(jīng)醫(yī)生查看，未做特殊處理，后逐漸消失。

3 討 論

腔鏡手術(shù)由于腔鏡的放大作用,術(shù)野清晰,操作較傳統(tǒng)手術(shù)更精細(xì),并發(fā)癥較少發(fā)生。但由于頸部解剖復(fù)雜,血管、神經(jīng)較多,內(nèi)鏡下操作空間小,操作具有相當(dāng)?shù)碾y度,仍會(huì)有部分并發(fā)癥發(fā)生。因此,配合醫(yī)療的發(fā)展對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析，為病人提供有針對(duì)性的護(hù)理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，可提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] Ohgami M，Ishii S,Arisawa Y，et al.Scarless endoscopic thyroidectomy：Breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ，2000,10(1):1-4.

[2] 王存川．腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥防治[J]．臨床外科雜志，2004， 10(10)：594．

[3] 曹偉新．外科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．182-185.

[4] 朱建新，鐘志向．消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊(cè)[M]．科學(xué)出版社，1998:374-375.

[5] 鄧麗紅，王小蘭，廖慧敏.腔鏡甲狀腺術(shù)后的體位護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(9):1537.

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