夏 云 王 志 劉秋蓮

近年來，隨著生活水平的提高，我國直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升，外科根治性切除術(shù)一直是直腸癌的主要治療手段。但是直腸癌根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為4%～40%，且39%～84%在局部復(fù)發(fā)診斷時常已侵及盆腔臟器或結(jié)構(gòu)，無法再次采取外科根治性切除術(shù)，此時采用同步放化療能獲得較好的療效[1]。2011年6月至2013年12月，我們采用逆向調(diào)強放射(IMRT)治療聯(lián)合伊立替康+希羅達同步化療治療局部復(fù)發(fā)直腸癌，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男性19例，女性11例，年齡40～65歲，平均52歲。所有患者均有直腸癌根治手術(shù)史及無盆腔放療史，術(shù)后病理檢查證實為腺癌，增強CT或MRI或纖維腸鏡診斷為直腸癌盆腔復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，均有可評價病灶。所有患者均無完全性腸梗阻。所有患者KPS>70分。所有患者無嚴重心肺、肝腎功能異常。

1.2 放療設(shè)備

采用瑞典醫(yī)科達Synergy直線加速器，Pinnacle調(diào)強治療計劃系統(tǒng)。

1.3 治療方法

全部病例均采用逆向調(diào)強放射治療，定位時采用俯臥位，腹板固定體部，行CT增強掃描，掃描范圍從腰4椎體上緣至恥骨聯(lián)合下緣下2 cm，層間距為5 mm，將CT掃描影像資料導(dǎo)入到治療計劃系統(tǒng)。靶區(qū)勾畫，腫瘤靶區(qū)(GTV)包括影像顯示的腫瘤復(fù)發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)(CTV)包括腫瘤靶區(qū)、直腸周圍腸系膜區(qū)、骶前區(qū)、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、全部髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和坐骨直腸窩。計劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放0.5 cm。設(shè)4～6個照射野，95%的等劑量曲線包括PTV，100%的等劑量曲線包括GTV，DT50 Gy/25次，2 Gy/次,1次/天，5次/周，星期一至星期五。放療結(jié)束后縮野，給予包括GTV及周圍1.0 cm的區(qū)域定義為PGTV，加量至60～66 Gy。調(diào)整射野的方向及劑量權(quán)重。危及器官劑量為膀胱V50≤50%，股骨頭V50≤5%。若白細胞<3.0×109/L，停止放射治療，給予粒細胞刺激因子皮下注射。伊立替康+希羅達的使用方法：放療第1天開始應(yīng)用，伊立替康(80 mg/m2，靜脈滴注，每周1次)+希羅達(625 mg/m2,2次/天，口服，每周一至周五)。

1.4 評價標準

客觀療效按RECIST療效標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，總有效率RR為(CR+PR)。不良反應(yīng)評定按RTOG急性損傷分級標準定位1～4級。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

全部按計劃完成放化療。治療結(jié)束后2～3周行MRI或CT掃描，結(jié)果CR 3例(10.0%)，PR 15例(50.0%)，SD 9例(30.0%)，PD 3例(10.0%)?？傆行蕿?0.0%。中位隨訪時間12個月，5例死亡，其中2例死于腫瘤相關(guān)的器官功能衰竭。1年總生存率為83.3%。

2.2 不良反應(yīng)

全部按計劃完成治療，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲下降為最常見不良反應(yīng)，其中20例在同步放化療過程中出現(xiàn)1級腹痛腹瀉、1～2級惡心嘔吐；10例出現(xiàn)骨髓抑制，多見為1～2級反應(yīng)。給予營養(yǎng)支持對癥治療好轉(zhuǎn)。沒有因不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡。

3 討論

直腸癌是常見高發(fā)的消化道腫瘤，近年來我國直腸癌的患病率逐年上升。直腸癌位置低，因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時間在術(shù)后8～22個月。25%～50%的直腸癌局部復(fù)發(fā)患者死后尸解發(fā)現(xiàn)腫瘤仍限于盆腔，但39%～84%在局部復(fù)發(fā)診斷時常已侵及盆腔臟器或結(jié)構(gòu)，無法再次行根治性手術(shù)治療，所以放化療在直腸癌復(fù)發(fā)患者中起到了非常重要的作用[1-2]。

放療是直腸癌的主要治療手段，特別是局部復(fù)發(fā)不可手術(shù)的患者，放療可以提高其局控率。隨著近幾年來逆向調(diào)強放療技術(shù)的進步，最大程度地保護了周圍正常組織，但是放療范圍的局限性，使得局部晚期患者的復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率仍較高，因此近年來放化療聯(lián)合成為局部晚期和局部復(fù)發(fā)直腸癌患者的主要治療模式。

以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療一直是直腸癌治療的首選化療方案，聯(lián)合二線化療藥物伊立替康，其同期放化療可明顯提高盆腔局部復(fù)發(fā)直腸癌的局控率和總生存率。作為一種具有靶向作用的口服化療藥，卡培他濱主要在肝臟和腫瘤組織內(nèi)首先通過羧酸脂酶轉(zhuǎn)化為5‘-脫氧-5-氟胞苷，然后再通過胞苷脫氨酶轉(zhuǎn)化為5’-脫氧-5-氟尿苷，在腫瘤細胞內(nèi)的腫瘤相關(guān)性血管因子胸苷磷酸化酶的作用下轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，從而最大程度地降低了5-氟尿嘧啶對正常組織的損害[3-4]。伊立替康是半合成喜樹堿的衍生物，能特異性抑制DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅰ，它在大多數(shù)組織中被羧酸酯酶代謝為SN-38，而后者作用于提純的拓撲異構(gòu)酶Ⅰ的活性比伊立替康更強，SN-38或伊立替康可誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復(fù)制叉，由此產(chǎn)生細胞毒性[5]。每周劑量使用，毒副作用反應(yīng)輕，患者能耐受性。本組研究結(jié)果顯示，觀察組近期療效為60.0%，1年總生存率為83.3%，不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲下降，均為1、2級，無3、4級不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，伊立替康+希羅達聯(lián)合同期放療治療盆腔復(fù)發(fā)直腸癌具有很好的療效，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣使用。

[1] 農(nóng)文偉，藍碧洋，葉海洪，等.直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療進展〔J〕.結(jié)直腸肛門外科，2009,15(1)：60-63.

[2] 孫 燕，石元凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊〔M〕.第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：846-847.

[3] 殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：867-873.

[4] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)〔M〕.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1998：1106-1107.

[5] 楊 健.伊立替康聯(lián)合卡培他濱二線治療晚期結(jié)直腸癌臨床觀察〔J〕.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(5)：436-437.