蘇建淳 胡學(xué)鋒

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)，又稱蕈樣霉菌病，在1806年首先由法國(guó)皮膚科醫(yī)生Alibert報(bào)告，1955年以后國(guó)內(nèi)始有少量報(bào)道。1975年，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的起源，確認(rèn)其為皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。現(xiàn)已證實(shí)本病是T輔助細(xì)胞亞群起源的1種原發(fā)于皮膚的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(cutaneous t-cell lymphoma，CTCL)。在常見皮膚惡性腫瘤中，MF僅次于基底細(xì)胞癌、Bowen病、鱗狀細(xì)胞癌[1]。MF臨床表現(xiàn)和病理形態(tài)多樣化且無特異性，常因診斷延誤而影響預(yù)后。現(xiàn)將我院腫瘤中心收治6例MF住院病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例MF患者為我院腫瘤中心2005年6月～2009年12月收治的住院患者，均經(jīng)組織病理檢查證實(shí)。其中男性3例，女性3例，年齡23～60歲，中位年齡42.7歲；起病年齡22～59 歲，中位年齡40歲；從起病到確診時(shí)間1～8年，平均 2.7年。早期誤診情況：6例患者曾被誤診，分別是皮炎2例，副銀屑病、銀屑病、紅皮病、SLE各1例。所有患者均伴有不同程度的瘙癢。KPS評(píng)分均為80～90分。按照 1979年美國(guó) MF 研究協(xié)作小組的 T 細(xì)胞淋巴瘤 TNM 分期法[2]，確診時(shí)1例屬于斑塊期，1例屬于斑塊-腫塊期，4例屬于腫塊期。 臨床分期為ⅡA 期1 例，ⅡB 期5例。

1.2 治療方法

6例患者均采用皮膚的一般護(hù)理，包括保持皮膚潤(rùn)滑和充足的濕化，局部可使用低效或中效皮質(zhì)激素霜以控制瘙癢和皮炎，及時(shí)處理皮膚的感染和化膿性潰瘍。1例ⅡA期患者行全身電子束照射(TSEI )，具體方法：采用6MeV電子束，源皮距370 cm SSD，最大劑量皮下2 mm，眼、陰囊、指、趾加防護(hù)鉛套。設(shè)6野照射，每次放射3個(gè)放射野，每次每野1 Gy，每周4次，總劑量36～40 Gy，于8～9 周內(nèi)完成。足底、會(huì)陰處需另加野照射。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案(PYM 8 mg/m2，第1、8天；EPI 75 mg/m2，第1天；CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1、8天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)聯(lián)合局部5-Fu濕敷；2例患者行全身電子束照射；2例患者采用TSEI聯(lián)合CHOP方案(CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1天；EPI 75 mg/m2，第1天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)。

2 結(jié)果

2.1 療效

1例ⅡA期患者，行全身電子線照射，劑量達(dá)36 Gy，頭頂、雙腹股溝及足底局部劑量達(dá)46 Gy，皮損面積明顯縮小，隨訪2年至今無復(fù)發(fā)。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案聯(lián)合局部5-Fu濕敷，化療2個(gè)周期后，皮損消退，已無全身癥狀，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒行后續(xù)治療并失訪；2例患者行全身電子線照射，其中1例患者完成全身電子線放療39 Gy、局部56 Gy后，皮損仍未控制，要求放棄治療，隨訪8個(gè)月后死亡；另外1例患者皮損面積明顯縮小，隨訪3年至今無復(fù)發(fā)。2例患者采用TSEI聯(lián)合CHOP方案，全身皮損明顯消退，分別隨訪15個(gè)月、30個(gè)月至今無復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)按WHO制定的“抗癌藥物急性與亞急性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”分為 0～Ⅳ度[3]。化療患者不良反應(yīng)以胃腸道癥狀及白細(xì)胞下降多見，放療患者不良反應(yīng)以皮膚反應(yīng)多見。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制

MF的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，大致有3種觀點(diǎn)：一是不明原因的刺激，屬炎癥性反應(yīng)；二是一開始即為新生物性T細(xì)胞淋巴瘤；三是免疫反應(yīng)性，而最后發(fā)展成惡性新生物[4]。近年研究多集中于病

毒感染及細(xì)胞因子表達(dá)調(diào)控異常等方面。有研究認(rèn)為皮膚淋巴細(xì)胞歸巢機(jī)制在MF的發(fā)病過程中起著很重要的作用，而皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CLA)、細(xì)胞黏附分子受體以及趨化因子等在皮膚淋巴細(xì)胞歸巢中起著很重要的作用，但確切的分子機(jī)制尚不清楚[5-6]。

3.2 臨床特點(diǎn)

MF通常是1種慢性、低度惡性的淋巴瘤，病程緩慢，時(shí)而緩解時(shí)而加劇，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年不等。此病以老年人多見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道高發(fā)年齡為55～60歲[7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均確診年齡為 44.5～50.5歲[8]，男女比例為1.6～2∶1[7]。經(jīng)典型MF根據(jù)皮損形態(tài)，可以分為三期：即紅斑期、斑塊期、腫塊期。三期可陸續(xù)發(fā)生也可同時(shí)存在，不易嚴(yán)格區(qū)分。MF的早期皮損形態(tài)具有多形性，可似濕疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、銀屑病等，常造成漏診、誤診。我們的經(jīng)驗(yàn)是，MF的早期皮損雖無特征性，但常伴有皮膚干操、無光、皺褶加深、顏色變暗，進(jìn)而有萎縮或異色。對(duì)于長(zhǎng)期治療無效的中老年患者，皮疹反復(fù)，變化多樣，特別是多種皮疹同時(shí)存在，伴有難以忍受的頑固性瘙癢，應(yīng)高度警惕本病?？勺鬟B續(xù)切片或多次及各個(gè)部位取材，尋找單核細(xì)胞浸潤(rùn)表皮(親表皮現(xiàn)象)而又無海綿水腫的特征性組織病理表現(xiàn)，而早期作出診斷。

3.3 治療

MF 的治療方法可分為局部治療和系統(tǒng)治療，局部治療是指以皮膚為靶向的治療方法，包括光化學(xué)療法(PUVA)、窄波紫外線(nB-UVB)療法、皮膚電子束放射治療(EBRT)以及外用糖皮質(zhì)激素、維A酸類和氮芥制劑等。系統(tǒng)治療主要用于晚期患者，包括單一應(yīng)用化療藥物或聯(lián)合化療、體外 PUVA、α干擾素或 γ干擾素、細(xì)胞因子、單克隆抗體和重組免疫毒素等。MF的治療有多種策略，但多處于探索階段，很少有Ⅲ期臨床試驗(yàn)的證據(jù)。隨著WHO-EORTC 新分類的出現(xiàn)，對(duì)MF 的治療趨向于個(gè)體化的綜合治療，即根據(jù)組織學(xué)分型、免疫學(xué)表型、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)、臨床分期、患者年齡、一般情況以及對(duì)治療的耐受性和可利用的治療設(shè)備而定。

3.4 預(yù)后

本病雖然是一惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)治療反應(yīng)敏感的腫瘤，但其預(yù)后主要與皮損的分期和范圍有關(guān)[9]，晚期患者皮膚以外系統(tǒng)侵犯程度對(duì)預(yù)后影響較大。

[1] 何 勤，涂 平，馬圣清，等.皮膚惡性腫瘤及癌前病變707例統(tǒng)計(jì)分析〔J〕.中華皮膚科雜志，2003，36(2)：109.

[2] Bunn PA Jr，Lamberg SI.Report of the committee on staging and classification of cutaneous t-cell lymphomas〔J〕.Cancer Treat Rep,1979，63(4)：725-728.

[3] 韓銳主編.腫瘤化學(xué)預(yù)防與及藥物治療〔M〕.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1991：707.

[4] 王俠生，廖康煌主編.楊國(guó)亮皮膚病學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：1047-1050.

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[9] Lenane P，Powell FC，O’keane C，et al.Mycosis fungoides-review of the management of 28 patients and of the recent literature〔J〕.Int J Dermatol，2007，46 (1)：19-26.