顧玲俐

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，晚期乳腺癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率是10%～20%[1]。這種腦轉(zhuǎn)移瘤臨床常表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)障礙和癲癇發(fā)作等。癲癇發(fā)作是腦轉(zhuǎn)移瘤的一個臨床癥狀。腦腫瘤和癲癇的共同存在，不僅加重了患者的神經(jīng)系統(tǒng)損害，而且會導(dǎo)致患者焦慮和抑郁，影響預(yù)后。癲癇是一種由于腦部興奮性過高的某種神經(jīng)突然異常放電引起反復(fù)發(fā)作的短暫腦功能障礙的臨床綜合征。我科于2013年6月收治了1例晚期乳腺癌患者，患者在住院期間突發(fā)癲癇，經(jīng)積極的搶救和治療，病情得到了控制，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，41歲。診斷是右乳癌根治術(shù)后放療后，肺、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊哂?011年3月發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，右乳浸潤性導(dǎo)管癌，F(xiàn)ISH測neu:(+)，有擴增。4月中旬—6月行長春瑞濱+表阿霉素+曲妥珠單抗化療及靶向治療3個周期。6月7日行右乳癌擴大根治術(shù)+左乳單純切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)原方案治療3個周期，其后曲妥珠單抗單藥治療滿1年。2012年10月加用托瑞米芬。2013年3月出現(xiàn)干咳，PET-CT檢查示:右乳癌術(shù)后放療后，雙肺間質(zhì)彌漫性淋巴結(jié)炎，縱隔及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移伴雙側(cè)胸腔少量積液。后行吉西他濱+順鉑化療3個周期，5月開始行口服戈舍瑞林+拉帕替尼治療。6月19日胸部CT檢查:雙肺廣泛不規(guī)則斑片狀，肺轉(zhuǎn)移不除外，多處胸膜受侵，右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。于6月28日收入我科。入院后完善各項檢查，排除化療禁忌后行PCH方案治療，具體用藥:曲妥珠單抗138mg(首劑276mg)，紫杉醇150 mg，卡鉑234 mg靜脈滴注。2013年8月29日上午8:20，患者突然出現(xiàn)雙眼向左凝視，牙關(guān)緊閉，嘴角流涎，四肢抽搐伴意識喪失，呼之不應(yīng)。立即將患者予平臥位，松開衣領(lǐng)和褲帶，將頭偏向一側(cè)，予吸氧、心電監(jiān)護、靜脈快速滴注甘露醇和靜脈推注速尿脫水，10 min后癥狀緩解，意識恢復(fù)。10:18再次出現(xiàn)四肢抽搐伴意識喪失，予地西泮5 mg靜脈推注，地塞米松10 mg靜脈滴注，10 min后癥狀緩解，但仍較煩躁，又予地西泮5 mg肌內(nèi)注射，至11:30患者意識恢復(fù)清醒。予急診頭顱MRI檢查提示，雙側(cè)大腦半球、腦干及小腦多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。2013年9月5—18日行全顱放療。目前該患者繼續(xù)化療中，未再發(fā)生癲癇。

2 護理

2.1 心理護理由于患者及家屬在癲癇發(fā)作時缺乏相關(guān)的知識，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒。因此，護士要加強心理護理，關(guān)心體貼患者及家屬。用通俗易懂的語言耐心向家屬及患者講解癲癇的相關(guān)知識，如癲癇發(fā)作的原因、癥狀及用藥護理知識等，讓其正確認(rèn)識和對待癲癇的發(fā)作，消除其恐懼心理。

2.2 癲癇大發(fā)作的護理

2.2.1 發(fā)作時護理癲癇大發(fā)作的主要臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)意識喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、口吐白沫。護士應(yīng)立即將患者平臥、松開衣領(lǐng)和褲帶、用紗布包好的壓舌板放在上下齒之間，防止舌咬傷。體位方面保持頭稍后仰，傾向一側(cè)，分泌物、嘔吐物應(yīng)及時清除，注意保持呼吸道通暢，避免分泌物進入氣管，引起窒息。并給予高流量吸氧、吸痰，建立靜脈通路遵醫(yī)囑予抗癲癇治療。

2.2.2 發(fā)作后護理在搶救結(jié)束后，患者要過一段時間才能恢復(fù)正常，這段時間為幾分鐘、幾十分鐘或幾個小時不等，有些患者處于昏睡狀態(tài)，只須讓其舒適、安靜入睡即行。護士應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作時的相關(guān)癥狀和體征，包括患者的生命體征、意識狀態(tài)、抽搐的部位、瞳孔大小、發(fā)作持續(xù)時間、抗癲癇藥物的名稱、劑量、給藥途徑、用藥后的不良反應(yīng)，詢問發(fā)作前有無刺激誘發(fā)因素等，為醫(yī)師調(diào)整用藥提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)[2]。

2.3 用藥護理癲癇發(fā)作時，立即給予地西泮靜脈注射及甘露醇快速靜脈滴注治療后，癥狀可較快緩解，持續(xù)時間為2～10 min。

2.3.1 地西泮應(yīng)緩慢靜脈注射，用藥時要注意藥物的配伍禁忌，搶救時應(yīng)使用純量未稀釋的地西泮，以免降低抗癲癇藥物的藥效及產(chǎn)生輸液反應(yīng)。由于靜脈注射地西泮對呼吸、心跳均有抑制作用，注射時及使用后均應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。

2.3.2 甘露醇癲癇發(fā)作時，患者耗氧量增加，易導(dǎo)致腦組織缺氧，血管通透性增加，而導(dǎo)致腦組織水腫。所以，應(yīng)遵醫(yī)囑在使用鎮(zhèn)靜藥物控制癲癇的同時，靜脈快速滴注較大劑量的20%甘露醇，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[3]。

2.4 安全護理在該患者出現(xiàn)第1次癲癇發(fā)作后，護士立即在床旁準(zhǔn)備好搶救用物，如抗癲癇藥物，負(fù)壓吸引器以及壓舌板等。同時拉起患者的床欄，防止患者墜床。發(fā)作時不能用強力按壓抽搐的肢體，防止骨折。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的先兆癥狀。保持病房環(huán)境的安靜，避免強光，減少對患者的刺激;告知患者要保持情緒的平穩(wěn)，注意休息，避免誘發(fā)癲癇。少數(shù)患者在抽搐停止，意識逐漸恢復(fù)的過程中有短時間的興奮、躁動行為，應(yīng)加強防護。

2.5 病情觀察腦轉(zhuǎn)移瘤如不治療，中位生存期僅為1～3個月，采用全腦放療可能延長到4～6個月，并能減輕75%患者的神經(jīng)癥狀，但全腦放療也可引起腦水腫等放射反應(yīng)，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，因此在放療過程中不僅要做好放射反應(yīng)的護理，還要注意觀察及鑒別患者是否有癲癇發(fā)作，及時做好癲癇發(fā)作的搶救及護理[4]。對于已經(jīng)發(fā)生過癲癇發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，我們要做到對患者的病情心中有數(shù)，時刻警惕癲癇可能再次發(fā)作，加強對癲癇先兆癥狀的觀察，如眼神異常、表情淡漠、呼吸突然改變等。

3 小結(jié)

惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移后，放療是主要的治療方法，但在放療的過程中可引起腦水腫而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。所以，作為腫瘤科護士不僅需要掌握針對乳腺癌化療的相關(guān)護理措施，也應(yīng)該具備癲癇發(fā)作的常規(guī)知識，熟練掌握癲癇發(fā)作的應(yīng)急處理，保證患者的安全。

[1]李冰，劉建宇.乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療[J].國際腫瘤學(xué)雜志，2007，34(4):270-272.

[2]黃紅梅，張玲，張淑霞.1例左乳非霍奇金淋巴瘤合并癲癇發(fā)作的護理體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(6):638，641.

[3]龔秋云.循證護理在癲癇持續(xù)狀態(tài)下的急救護理實踐[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(22):168-169.

[4]鄭玉玲，陳美珠，楊滿紅.3例腦轉(zhuǎn)移瘤患者放療期間癲癇發(fā)作的搶救及護理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(33):97-98.