羅晶，王愛(ài)民，許麗輝

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福州350025)

排痰困難是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀，臨床患者常因痰液過(guò)多而黏稠，或年老體弱、胸痛和意識(shí)障礙等出現(xiàn)痰液排出困難[1]。痰液排出不暢常引發(fā)呼吸功能障礙和肺部感染，而及時(shí)清除痰液是確?；颊吆粑劳〞车氖滓o(hù)理措施，亦是預(yù)防肺部感染的有效方法[2]。本文就近年來(lái)排痰困難患者的排痰方法綜述如下。

1 痰液排出不暢的危害

痰液排出不暢可引發(fā)肺部感染和呼吸功能障礙。一方面，痰液中含有引起肺部感染的病原菌，這些病原菌會(huì)將痰液當(dāng)作自身增殖的培養(yǎng)基而大量增長(zhǎng)[3]。據(jù)報(bào)道，引起肺部感染的常見(jiàn)病原菌——肺炎鏈球菌的分裂增殖時(shí)間為33～43 min[4]。痰液每多滯留半小時(shí)，其內(nèi)病原菌的數(shù)量就會(huì)多1倍。另一方面，當(dāng)大量痰液未及時(shí)排出時(shí)，將形成痰痂附著在氣管壁，從而導(dǎo)致呼吸道通氣不暢，引起肺通氣功能下降，呼吸功能障礙。

2 排痰方法

迄今為止，排痰方式多種多樣，但尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法[5]。按其原理，可大致分為兩類(lèi)，一類(lèi)是作用于咳嗽與呼吸環(huán)節(jié)，將分泌物由遠(yuǎn)端移向近端從而排出痰液;另一類(lèi)則有引起胸廓或吸入氣體振動(dòng)從而松動(dòng)痰液并促進(jìn)痰液排出的作用[5]。

2.1促進(jìn)咳嗽

2.1.1 指導(dǎo)性咳嗽該方法適用于神志清醒、一般狀況良好且能夠配合的患者。具體步驟包括:患者取坐位，先進(jìn)行深而慢地呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢地通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力地咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出;亦可讓患者取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加負(fù)壓，咳出痰液[1]。

2.1.2 誘導(dǎo)性咳嗽誘導(dǎo)性咳嗽主要分為導(dǎo)管刺激法和氣管按壓法兩種。前者主要是向鼻腔插入吸痰管以刺激會(huì)厭誘導(dǎo)咳嗽，后者則是通過(guò)按壓氣管而實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)。尹靜等[6]研究指出，氣管按壓排痰可有效改善咳痰后的血氧飽和度，并降低肺不張的發(fā)生率。趙娟娟等[7]比較氣管按壓與吸痰管刺激兩種排痰方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管按壓組的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒適度均優(yōu)于吸痰管刺激組。

2.1.3 機(jī)械咳痰法咳嗽是人體氣道防御機(jī)制的關(guān)鍵，機(jī)體能否有效地清除痰液，很大程度上依賴(lài)于咳嗽產(chǎn)生的呼氣峰流速(PCF)，呼吸肌肌力減弱可降低PCF并減弱咳嗽的有效性，當(dāng)PCF＜4.5 L/s時(shí)，患者發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)亦增加[8]。機(jī)械咳痰法是利用人工咳痰機(jī)對(duì)氣道進(jìn)行正壓充入和負(fù)壓抽出氣流的方法來(lái)增加PCF，從而有效清除氣道內(nèi)痰液的方法[8]。Winck等[9]給予慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械性吸氣壓力+40 cmH2O，時(shí)間為3 s，呼氣壓力-40 cmH2O，時(shí)間為4 s，吸氣和呼氣間暫停4 s，干預(yù)后，患者的呼吸困難與血氧飽和度明顯改善。

2.1.4 穴位叩擊在排痰困難患者中實(shí)施穴位叩擊，對(duì)及時(shí)清除痰液和改善機(jī)體供氧情況有積極的治療意義。寧雪等[10]將傳統(tǒng)的穴位叩擊應(yīng)用于肺部感染患者的康復(fù)治療，通過(guò)叩擊肝俞與膈俞，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳感，以此產(chǎn)生氣逆，推動(dòng)膈肌運(yùn)動(dòng)，促使患者咳嗽。結(jié)果顯示，此法可增加痰液排出，提高患者的血氧飽和度。

2.1.5 其他改良技術(shù)包括用力呼氣技術(shù)(forced expiratory technique，F(xiàn)ET)、主動(dòng)呼吸周期(active cycle of breathing techniques，ACBT)和自發(fā)引流(autogenic drainage，AD)。①FET是指在正常吸氣后，口和聲門(mén)保持張開(kāi)狀態(tài)，按壓胸部與腹部肌肉將氣體擠出，如同呼氣時(shí)發(fā)出的無(wú)聲“哈”的呼氣過(guò)程。因其根據(jù)相等壓力點(diǎn)原理，用力呼氣是從中容量到低容量而實(shí)現(xiàn)，因此可將分泌物從遠(yuǎn)端移向近端。據(jù)報(bào)道，與單獨(dú)進(jìn)行體位引流相比，將用力呼氣技術(shù)與體位引流相結(jié)合可更有效清除體內(nèi)痰液[11]。Hasani等[12]研究指出，咳嗽與用力呼氣技術(shù)在清除痰液方面功效相同，但FET更適用于衰弱無(wú)力咳嗽或術(shù)后傷口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，單獨(dú)使用PET進(jìn)行排痰的研究甚少，大多研究都是將FET與其他胸部物理方法聯(lián)合應(yīng)用。②ACBT是一種綜合呼吸周期控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)的程序療法。具體包括放松、呼吸控制3～4次的胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、放松、呼吸控制、3～4次的胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、放松、呼吸控制、1～2次強(qiáng)迫呼吸技術(shù)、放松和呼吸控制。Wilson等[13]研究指出，ACBT的除痰能力優(yōu)于傳統(tǒng)胸部物理療法。此外，Webber等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ACBT除了能有效清除痰液外，還能有效改善FEV1、FVC、V25和V50等肺功能。③AD是通過(guò)低容積、中容積及高容積的膈式呼吸與呼氣氣流來(lái)移動(dòng)分泌物的一種痰液引流方式。包括松動(dòng)痰液、積聚痰液和排出痰液3部分。和其他傳統(tǒng)的胸部物理治療相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正確使用該種方法，便能較好地清除痰液[15]。AD在有效清除氣道分泌物的同時(shí)還能顯著改善肺功能、動(dòng)脈血氧合及慢性高碳酸血癥[11]。此外，Davidson等[16]在為期2年的交叉研究發(fā)現(xiàn)，AD與傳統(tǒng)的體位引流及叩背相比，臨床療效相似，但在干預(yù)1年后，接近一半的患者選擇自發(fā)引流拒絕體位引流和叩背，因?yàn)樗麄冇X(jué)得自發(fā)引流效果更好。

2.2松動(dòng)痰液，促進(jìn)痰液引流

2.2.1 體位引流進(jìn)行體位引流時(shí)需抬高患部位置，以保證引流的支氣管開(kāi)口向下。因其是借助重力作用將痰液排出，引流方式多采用頭低腳高位，患者往往不易耐受。賈可[17]提出在身體下墊軟枕的改良式體位引流法可增加患者耐受度，延長(zhǎng)引流時(shí)間。目前該法普遍應(yīng)用于肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等有大量痰液而排出不暢者。Singh等[18]研究指出，體位引流還可作為慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)治療。

2.2.2 叩擊排痰其作用機(jī)理是通過(guò)叩擊患者的胸背部，間接地振動(dòng)附著在氣管壁與肺泡周?chē)奶狄海源舜偈固狄核蓜?dòng)，誘發(fā)痰液排出。此外，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，叩擊排痰還可激發(fā)咳嗽感受器，誘導(dǎo)機(jī)體咳嗽排痰[19]。根據(jù)叩擊部位的不同，可將叩擊排痰分為背部叩擊與胸部叩擊。前者是臨床傳統(tǒng)叩擊排痰法，但存在對(duì)遠(yuǎn)端小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物排出效果較差的問(wèn)題;后者是近年來(lái)新發(fā)明的一種排痰方法，可引起胸廓的振動(dòng)，改變胸腔內(nèi)壓，驅(qū)動(dòng)痰液從氣管遠(yuǎn)端移向近端，同時(shí)還能改善纖毛活動(dòng)，增進(jìn)痰液輸送率[20]。潘麗萍等[20]研究證實(shí)，與傳統(tǒng)背部叩擊排痰相比，雙手輪流有節(jié)奏地、由外向內(nèi)、由下向上叩拍患者的胸廓，叩拍的相鄰部位重疊1/3，避開(kāi)鎖骨、前胸、脊椎及肩胛部位，可更有效地促進(jìn)痰液排出，緩解患者憋喘癥狀。

2.2.3 震動(dòng)排痰

2.2.3.1 手法振肺排痰手法振肺排痰是根據(jù)肺內(nèi)分泌物的位置，通過(guò)手掌在肺部的搖動(dòng)和振動(dòng)促進(jìn)痰液排出的一項(xiàng)技術(shù)。由于其避免單純叩背的盲目性，且通過(guò)肺部振動(dòng)可在氣道內(nèi)形成一連串振蕩波促使黏附在氣道上的痰液松動(dòng)，因此，排痰效果更加徹底[20]。該方法具體操作如下:振肺前患者翻身至側(cè)臥位，身體平面與床面垂直;護(hù)理人員戴手套，立于患者背側(cè);用雙手觸探肺內(nèi)分泌物的位置，判斷患者肺內(nèi)痰液的部位，評(píng)估肺內(nèi)痰液情況;雙手握住患者肺部，在患者吸氣末呼氣初給予手法搖動(dòng)4～5次，單或雙手掌放在患者肺部振動(dòng)區(qū)域，在患者吸氣末呼氣初給予手法推壓4～5次;振動(dòng)部位為前后以腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)為界，上下以腋窩、肋弓邊緣為界，振動(dòng)頻率≥200次/min;手掌呈碗狀，依靠腕部的力量有節(jié)奏地叩拍15～20次，促進(jìn)受壓部位分泌物運(yùn)動(dòng);叩拍的順序是沿著脊柱兩側(cè)由上到下向心性叩擊，每振動(dòng)一側(cè)肺后進(jìn)行無(wú)菌吸排痰[21]。但手法振肺需要護(hù)理人員準(zhǔn)確判斷肺內(nèi)痰液的位置，評(píng)估肺內(nèi)痰液的情況，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員不易掌握。

2.2.3.2 器械輔助排痰目前，臨床較為常用的輔助排痰器械為振動(dòng)排痰儀。Chen等[22]研究指出，進(jìn)行每天4次，每次15min的振動(dòng)排痰儀治療可更多地引流痰液，較好地改善肺的通氣功能。此外，還有高頻壓縮振蕩排痰儀，包括肺內(nèi)振蕩通氣儀(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)和胸壁高頻振蕩儀(high-frequency chest wall oscillatio，HFCWO)兩種。IPV由于是通過(guò)正壓的脈沖氣流來(lái)振動(dòng)呼吸道從而松動(dòng)痰液，因此會(huì)改變肺部通氣[23]。張志剛等[24]應(yīng)用HFCWO對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行胸壁振蕩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部通氣無(wú)明顯變化。

2.2.4 吸痰法對(duì)于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者，可運(yùn)用吸痰法來(lái)協(xié)助患者排痰。按人工氣道建立與否，可將吸痰分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種。前者較之后者，操作難度更大，更容易發(fā)生缺氧、氣道痙攣和黏膜損傷等并發(fā)癥，患者往往難以接受。王丹等[25]研究指出，放置口咽通氣管吸痰可減少?gòu)目诘窖屎聿康慕馄仕狼?，減輕患者痛苦，提過(guò)吸痰效率。有創(chuàng)吸痰是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，但大多數(shù)研究存在設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)和樣本量較小等問(wèn)題。

3 小結(jié)

護(hù)理人員進(jìn)行排痰干預(yù)后，需評(píng)估患者排痰量與癥狀改善情況。進(jìn)行有效排痰干預(yù)后，患者的痰量應(yīng)增多，胸部聽(tīng)診應(yīng)無(wú)痰鳴音，血氧飽和度與動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)有所提高。同時(shí)，需記錄評(píng)價(jià)內(nèi)容，包括痰液性質(zhì)，色、黏或稀、量，是否有效咳嗽等，以供其他醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者情況。對(duì)排痰困難患者及時(shí)排除滯留于機(jī)體的痰液，對(duì)于預(yù)防呼吸功能障礙與肺部感染有重要意義。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的排痰方法。

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