倪燕，成詠，卞薇薇，葛伶俐，黃斯旖

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011)

血管畸形是一種良性的先天性血管病變，人群發(fā)病率約為1.5%[1]。該病好發(fā)于肢體，多表現(xiàn)為肢體軟組織腫塊，病變累及關(guān)節(jié)和神經(jīng)等重要組織時(shí)可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙。傳統(tǒng)的治療多依靠外科手術(shù)切除，但血管畸形手術(shù)特別是彌漫性血管畸形，不僅手術(shù)難度大，而且病變常常累及重要肌肉、神經(jīng)和血管等組織，無(wú)法徹底根治。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和革新，部分學(xué)者嘗試采用介入栓塞和腔內(nèi)激光等微創(chuàng)方法治療肢體血管畸形，但臨床療效褒貶不一，護(hù)理措施上也沒有現(xiàn)成的共識(shí)[2-3]。現(xiàn)將我科采用微創(chuàng)治療肢體血管畸形的臨床療效和護(hù)理報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2010年1月—2011年12月在我科接受微創(chuàng)治療的肢體血管畸形患者421例，男154例，女267例，年齡1～41歲，平均年齡10.4歲。患者多表現(xiàn)為肢體軟組織腫塊，質(zhì)軟，邊界不清，活動(dòng)度差，高流速血管畸形同時(shí)合并有局部皮溫增高，震顫和肢體增長(zhǎng)增粗等癥狀。全部病例均經(jīng)超聲和MRI確診為血管畸形，其中低流速血管畸形294例，高流速血管畸形127例;孤立性病變256例，彌漫性病變165例;累及皮下組織97例;累及肌肉組織285例;累及骨和關(guān)節(jié)39例。病灶直徑最大40cm，最小3cm。

1.2 儀器設(shè)備Innova3100IQ血管造影系統(tǒng)(GeneralElectricCompany)。ACUSONCV-70彩色多普勒超聲診斷儀(SiemensCompany)，探頭頻率7.5～10Hz。810nm半導(dǎo)體激光治療儀(DIOMEDCompany)。

1.3 栓塞材料Nester彈簧圈(COOKCompany)、無(wú)水乙醇(上海振興化工一廠)10mL和聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司)100mg/支。

1.4 治療方法

1.4.1 腔內(nèi)激光治療[4]采用810nm半導(dǎo)體激光(DIOMEDCompany)，激光輸出功率選擇12W。18G套管針直接穿刺血管畸形病灶，設(shè)定激光脈沖間隔時(shí)間1s，持續(xù)時(shí)間1s，一邊發(fā)射激光一邊后撤激光光纖，光纖后撤速度為每個(gè)脈沖后撤0.5～1.0cm，治療同時(shí)可輕壓病灶處，使激光能量充分作用于畸形病灶。對(duì)于深部的或臨近重要血管和神經(jīng)的病灶，可采用超聲引導(dǎo)精確定位穿刺。治療過(guò)程中可用生理鹽水沖洗降溫，防止皮膚燒灼傷。

1.4.2 彈簧圈栓塞治療[5]局部麻醉下采用Seldinger法穿刺股總動(dòng)脈并置管至畸形病灶內(nèi)部。根據(jù)病灶和瘺支大小選擇合適尺寸的彈簧圈，彈簧圈塑形后的直徑應(yīng)略大于病灶和瘺支大小。選擇由病灶內(nèi)向瘺支的順序依次釋放彈簧圈以填塞病灶。栓塞過(guò)程中可多次造影明確栓塞效果和彈簧圈位置。

1.4.3 無(wú)水乙醇栓塞治療[6]無(wú)水乙醇是一種廣泛使用的硬化劑，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞造成畸形病灶壞死閉塞。全身麻醉下穿刺股總動(dòng)脈并置管至畸形病灶內(nèi)，淺表病灶可采用22G靜脈輸液針多點(diǎn)穿刺病灶后注射無(wú)水乙醇。安全劑量控制在1mL/kg以下，根據(jù)病灶大小和血流速度快慢，每個(gè)治療部位注射無(wú)水乙醇1～10mL。

1.4.4 聚桂醇栓塞治療[7]聚桂醇作為一種泡沫硬化劑，其治療原理與無(wú)水乙醇類似，可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞造成畸形病灶纖維化閉塞。在超聲引導(dǎo)下，取18G套管穿刺針多點(diǎn)穿刺畸形病灶，確認(rèn)套管位于病灶內(nèi)部后注射聚桂醇泡沫硬化劑。采用Tessari法制作泡沫硬化劑，制作時(shí)液體聚桂醇和空氣的推薦比例為1∶4(1份液體加4份空氣)，每次穿刺的推薦泡沫用量為2～8mL，總量一般＜40mL。

1.4.5 治療方法的選擇中、小范圍的低流速血管畸形首選腔內(nèi)激光治療。血流豐富的大范圍的低流速血管畸形首選無(wú)水乙醇栓塞，可同時(shí)聯(lián)合腔內(nèi)激光治療。特殊部位，如手部和足底等的淺表、低流速血管畸形可選擇聚桂醇泡沫硬化劑栓塞。高流速血管畸形首選彈簧圈聯(lián)合無(wú)水乙醇栓塞治療。

1.5 觀察指標(biāo)治療后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查超聲或MRI。預(yù)后結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)(無(wú)效):病灶無(wú)縮小，保持不變或繼續(xù)增大;Ⅱ級(jí)(好轉(zhuǎn)或有效):病灶直徑明顯縮小，但不超過(guò)2/3;Ⅲ級(jí)(基本治愈或顯效):病灶直徑縮小80%以上;Ⅳ級(jí)(治愈):病灶完全消失，無(wú)功能障礙，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)[8]。同時(shí)觀察并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察421例患者中，單純腔內(nèi)激光治療165例，無(wú)水乙醇栓塞聯(lián)合腔內(nèi)激光治療71例，聚桂醇泡沫硬化劑栓塞治療58例，彈簧圈聯(lián)合無(wú)水乙醇栓塞治療127例。所有技術(shù)成功率100%。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15.4個(gè)月，隨訪率81.0%。病灶大小隨術(shù)后時(shí)間的增加呈進(jìn)行性縮小。病灶直徑術(shù)前為(18.39±6.76)cm，3、6和12個(gè)月時(shí)病灶直徑分別為(8.65±2.98)cm，(8.42±3.01)cm和(8.21±2.78)cm，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治愈率16.6%;顯效率45.2%;有效率20.2%;無(wú)效率2.4%，總體有效率為73.4%。

2.2 并發(fā)癥和不良反應(yīng)病灶內(nèi)注入無(wú)水乙醇后，7例患者出現(xiàn)心率加快伴氧飽和度下降，停止注藥并加強(qiáng)吸氧后，氧飽和度均恢復(fù)正常。6例患者出現(xiàn)穿刺肢體動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，適當(dāng)松解繃帶后恢復(fù)正常。2例患兒經(jīng)低流量吸氧后半小時(shí)內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)正常。21例患者出現(xiàn)病灶表皮燒灼傷或壞死，經(jīng)局部清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后病灶治療部位嚴(yán)重腫脹、疼痛56例，低熱35例(體溫＜38.5℃)，經(jīng)止痛和退熱等對(duì)癥治療后癥狀消失。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理手術(shù)前應(yīng)做好患兒及其家屬的溝通解釋工作，以減輕他們的緊張焦慮情緒。由于患者大多為兒童，又是獨(dú)生子女，父母和長(zhǎng)輩倍加寵愛，從小比較嬌氣，自理能力和抗壓力能力較差。在術(shù)前宣教階段，護(hù)士應(yīng)細(xì)致耐心，詳細(xì)了解患兒的身心反應(yīng)，排除干擾因素，制定適合患兒的護(hù)理。護(hù)士應(yīng)結(jié)合患兒特點(diǎn)，耐心、細(xì)致地與家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行良好的溝通，解釋術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，手術(shù)的必要性，以取得家長(zhǎng)和患兒的信任，使其能積極地配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備由于血管畸形患者部分合并纖維蛋白原和低血小板降低，因此主管責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者的出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。對(duì)擬行彈簧圈栓塞治療患者，術(shù)前常規(guī)做碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，穿刺點(diǎn)區(qū)域腹股溝區(qū)或肘部備皮。備好術(shù)中所需無(wú)水乙醇、聚桂醇和各種尺寸的彈簧圈。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理所有需要經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管的患者回病房后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，嚴(yán)密觀察穿刺部位是否有滲血和血腫形成。若出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀和體征，如遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，肢體蒼白、麻木和發(fā)涼等，必須及時(shí)通知醫(yī)師。因造影劑對(duì)腎功能有一定影響，術(shù)后記錄好尿量及顏色的變化，患者一定注意多飲水，利于造影劑更好地排泄，以免腎功能受損。

3.2.2 觀察生命體征手術(shù)多采用全身麻醉，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，密切觀察患者尤其是年幼患者的生命體征，特別是患兒的神志和呼吸，如呼吸淺表和急速，可采取低流量吸氧以避免因過(guò)度通氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒和氧中毒。若患兒長(zhǎng)時(shí)間哭鬧憋氣，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給患兒進(jìn)行疼痛的評(píng)分，如果評(píng)分≥5，應(yīng)通知醫(yī)師處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)現(xiàn)患兒嘔吐，應(yīng)及時(shí)地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2.3 健康教育指導(dǎo)患者如何在床上活動(dòng)肢體，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)及治療部位出血。制動(dòng)12 h后可以適當(dāng)抬高患肢，有利于靜脈回流。指導(dǎo)患者對(duì)傷口的自護(hù)能力，建議出院后使用彈力襪。

3.3并發(fā)癥觀察和護(hù)理

3.3.1 肺動(dòng)脈壓升高肺動(dòng)脈壓升高的原因是乙醇隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈毛細(xì)血管床后，直接作用于肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞并導(dǎo)致短暫的前毛細(xì)血管痙攣，繼而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，右心后負(fù)荷增加，右心輸出量下降甚至引起嚴(yán)重的心肺衰竭。7例患者出現(xiàn)無(wú)水乙醇注射后氧飽和度下降，及時(shí)停止注藥并加強(qiáng)吸氧后氧飽和度均恢復(fù)正常。但術(shù)后均需密切觀察患者呼吸、心率、血壓、氧飽和度和肺部體征等情況的變化。術(shù)后可予霧化吸入，防止肺部感染。

3.3.2 皮膚和組織壞死21例患者出現(xiàn)病灶表皮燒灼傷或壞死，無(wú)嚴(yán)重深部組織壞死發(fā)生。主要與畸形病灶表淺接近皮膚，激光或無(wú)水乙醇未完全作用于病灶內(nèi)的血流組織和無(wú)水乙醇單次注射劑量過(guò)大等因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)保持局部清潔干燥，早期可用油紗紗布包扎，3 d后可采用干燥暴露療法，小的水泡待其自行吸收消退，較大水泡可刺破放出積液，泡皮原位帖覆在創(chuàng)面待其自愈即可。全部患者經(jīng)局部清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面均愈合良好。

3.3.3 腫脹和骨筋膜室綜合征激光、泡沫硬化劑或無(wú)水乙醇治療后能夠引起病灶組織血栓形成，炎癥反應(yīng)和壞死，上述因素均可導(dǎo)致患肢腫脹。經(jīng)抬高患肢，利尿和褪腫等對(duì)癥治療后1～2周，急性腫脹大部分能消退。但部分大范圍彌漫性血管畸形患者術(shù)后腫脹常常較為嚴(yán)重，尤其是在術(shù)后常規(guī)患肢加壓包扎的情況下，存在較高的骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須加強(qiáng)術(shù)后患肢腫脹程度的觀察和外敷料松緊程度的評(píng)估。

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