劉長(zhǎng)路，劉曉民，劉萬林，黃健，馬鋼，丁良甲

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

全髖置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎

劉長(zhǎng)路，劉曉民*，劉萬林，黃健，馬鋼，丁良甲

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030)

目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法及臨床療效。方法對(duì)2006年11月至2012年11月行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎患者34 例38髖進(jìn)行手術(shù)療效分析，其中男6 例6髖，女28 例32髖；年齡37～62 歲，平均48.5 歲。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髖，Ⅱ型10 例12髖，Ⅲ型5 例5髖，Ⅳ型4 例4髖。以Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)并通過觀察X線檢查指標(biāo)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。結(jié)果全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均21個(gè)月(8～72個(gè)月)。Harris評(píng)分：術(shù)前為(49.5±7.6)分，術(shù)后為(87.5±6.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差由術(shù)前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢復(fù)至術(shù)后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。隨訪期內(nèi)無神經(jīng)損傷、感染、脫位、深靜脈血栓、假體松動(dòng)及下沉等并發(fā)癥。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的療效確切，能夠有效解除患者疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；骨關(guān)節(jié)炎；成人；生物型假體

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率為0.4%～1%[1]。由于發(fā)育障礙引起髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的生物力學(xué)異常，加速了髖關(guān)節(jié)的機(jī)械磨損，在成年后常繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為勞累及遠(yuǎn)行后疼痛，跛行，甚至喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。成人的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎有多種治療方法可供選擇，近年來，隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的普及與提高，運(yùn)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)尤為凸顯，常視為首選的治療方案[2-4]。然而，由于該病多伴有周圍骨骼、肌肉、血管及神經(jīng)的發(fā)育異常，尤其是重度患者，各種畸形、解剖異常更為嚴(yán)重，使手術(shù)極其復(fù)雜，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)的方法、術(shù)式也隨著不同的類型而發(fā)生相應(yīng)改變，不僅需要考慮骨性重建，還要考慮到神經(jīng)、血管，軟組織松解，外展肌平衡，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及并發(fā)癥的有效預(yù)防[5]。常用的手術(shù)方法包括結(jié)構(gòu)性植骨、高髖臼旋轉(zhuǎn)中心、旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移、粗隆下截骨結(jié)合組配式股骨假體等。目前，如何針對(duì)不同的患者選擇合適的方法仍存在較大的爭(zhēng)議，治療效果也因患者類型及患病程度的影響報(bào)道不一。自2006年11月至2012年11月，筆者采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎患者34 例38髖，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的患者34 例38髖，其中男6 例6髖，女28 例32髖；年齡37～62 歲，平均48.5 歲。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髖，Ⅱ型10 例12髖，Ⅲ型5 例5髖，Ⅳ型4 例4髖?；俭y均合并不同程度的骨關(guān)節(jié)炎，伴有嚴(yán)重的疼痛及活動(dòng)受限，單側(cè)者均有不同程度跛行、脊柱側(cè)彎及骨盆傾斜，雙側(cè)者步態(tài)不穩(wěn)，呈搖擺步態(tài)。術(shù)前測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度，明確肢體短縮程度，并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的Harris評(píng)分。術(shù)前常規(guī)拍骨盆前后位、患髖側(cè)位X線片、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建，明確髖臼和股骨上段解剖結(jié)構(gòu)變異狀況、短縮情況及骨質(zhì)條件等，進(jìn)行術(shù)前模板測(cè)量，綜合評(píng)估、設(shè)計(jì)手術(shù)方案，準(zhǔn)備合適型號(hào)的假體。手術(shù)材料為生物型人工全髖關(guān)節(jié)假體。

1.2 手術(shù)步驟 術(shù)前均進(jìn)行假體模板測(cè)量，設(shè)計(jì)假體位置，評(píng)估相應(yīng)型號(hào)。Ⅰ型患者處理方法與一般的骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方法相同，無特殊要求；Ⅱ型患者需通過髖臼銼適當(dāng)加深、擴(kuò)大髖臼，要避免將發(fā)育不良且較為薄弱的前壁磨穿；對(duì)于Ⅲ型、特別是Ⅳ型患者，髖臼假體置于理想的空間位置時(shí)通常難以達(dá)到完全的骨包容，需采用較小的臼杯、骨缺損區(qū)自體骨結(jié)構(gòu)性植骨、髖臼內(nèi)側(cè)骨壁控制性骨折內(nèi)陷成形及高位重建髖關(guān)節(jié)中心等方法和術(shù)式。

全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，患髖關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路，顯露髖臼及股骨近端，徹底松解周圍軟組織，于股骨小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處截骨，取出股骨頭。找到術(shù)前擬定的髖臼重建位置，使用髖臼銼從小到大按前傾15°、外展45°方向打磨，如髖臼假體骨性覆蓋低于70%，則行結(jié)構(gòu)性植骨，增加覆蓋及包容。然后，將已確定大小的髖臼假體放置于打磨好的髖臼中，置入內(nèi)襯。內(nèi)收、外旋股骨，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的股骨髓腔型號(hào)依次擴(kuò)髓，選用直徑大小合適的股骨假體，并置入人工股骨頭，復(fù)位人工髖關(guān)節(jié)，檢查其活動(dòng)度及穩(wěn)定性。肢體短縮明顯者要徹底松解周圍軟組織以便肢體延長(zhǎng)。操作中須十分小心，避免損傷異常走行的股神經(jīng)、股深動(dòng)脈及后方的坐骨神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～5 d預(yù)防感染。術(shù)后24 h開始以低分子肝素鈣抗凝及雙下肢間歇?dú)鈮撼錃庵委?，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2～3天拔除真空負(fù)壓引流裝置。術(shù)后第1天開始患肢肌力鍛煉，無髖臼植骨及股骨截骨的患者術(shù)后1周內(nèi)均可扶習(xí)步架下地，6周左右逐步完全負(fù)重；有植骨或截骨者術(shù)后2個(gè)月X線片出現(xiàn)骨性愈合征象后開始逐步下地負(fù)重。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)估 術(shù)后第3、6、12個(gè)月及之后每年門診隨訪1次，拍骨盆前后位、患髖側(cè)位X線片評(píng)價(jià)髖臼和股骨假體位置、穩(wěn)定性、雙下肢長(zhǎng)度和植骨情況，并與術(shù)后出院前進(jìn)行比較，應(yīng)用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié) 果

全部病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均21個(gè)月(8～72個(gè)月)。隨訪期內(nèi)無神經(jīng)損傷、感染、脫位、深靜脈血栓、假體松動(dòng)及下沉等并發(fā)癥。患髖疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能明顯改善。Harris評(píng)分術(shù)前(49.5±7.6)分，術(shù)后為(87.5±6.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差由術(shù)前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢復(fù)至術(shù)后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。

3 討 論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎，可以使患髖減輕疼痛，矯正畸形，改善功能，提高患者的生活質(zhì)量，但嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形和解剖結(jié)構(gòu)異常使手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。其技術(shù)要點(diǎn)：a)確定髖臼假體的安放位置，糾正覆蓋不全，保留骨量；b)矯正股骨頸前傾角與髖臼側(cè)相協(xié)調(diào)；c)選擇合適的假體；d)下肢的平衡和長(zhǎng)度的恢復(fù)。

3.1 髖臼的重建 髖臼的重建是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵所在，也是手術(shù)的難點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖臼假體應(yīng)盡可能置于真臼內(nèi)并應(yīng)確保假體獲得滿意的包容，同時(shí)盡可能恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度[6]。Ⅰ、Ⅱ型患者的髖臼重建相對(duì)容易，Ⅲ、Ⅳ型患者的髖臼假體置于理想的空間位置時(shí)，通常難以達(dá)到完全的骨包容，當(dāng)臼杯骨覆蓋率大于70%時(shí)，使用較小臼杯或加深假體放置部位的骨性髖臼使假體位置相對(duì)內(nèi)移，可不采用結(jié)構(gòu)性植骨；當(dāng)臼杯骨覆蓋率小于70%時(shí)可以采用。a)骨缺損區(qū)自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨，將截下的股骨頭修整成合適形狀，螺釘固定在臼頂外上緣，再用臼銼打磨與真臼同心，髂骨與植骨塊之間的腔隙以松質(zhì)骨顆粒打?qū)崳籦)髖臼內(nèi)陷成形術(shù)，行髖臼內(nèi)側(cè)骨壁控制性骨折，但不穿透內(nèi)層骨膜，臼杯內(nèi)移置于臼頂下，保證骨覆蓋在臼杯的70%以上；c)髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移，將髖臼假體置于高于正常解剖的位置[7]。通過上述方法，可以使髖臼假體獲得滿意的骨質(zhì)覆蓋和包容性。

3.2 股骨端的處理 由于股骨端同樣存在發(fā)育畸形和解剖異常，假體置入時(shí)常出現(xiàn)股骨近端骨折，且長(zhǎng)期的下肢短縮造成股骨假體的復(fù)位困難。Ⅰ、Ⅱ型要注意股骨頸的前傾及外展角，注意保留其干骺端的完整性，可選用近端涂層的小號(hào)假體；Ⅲ型選擇假體要注意合適的偏心距，避免術(shù)后撞擊及脫位的發(fā)生；Ⅳ型患者股骨常有嚴(yán)重的畸形，如果下肢延長(zhǎng)超過3 cm，常需行粗隆下旋轉(zhuǎn)加短縮截骨，置入組配式假體[8-10]。

3.3 下肢的平衡與長(zhǎng)度的恢復(fù) 對(duì)于單側(cè)的患者，術(shù)前要明確是否由于長(zhǎng)期的雙下肢不等長(zhǎng)，導(dǎo)致骨盆傾斜和腰椎側(cè)突等畸形，并據(jù)此制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。若雙下肢不等長(zhǎng)問題不能得到很好的解決，勢(shì)必會(huì)造成術(shù)后繼續(xù)跛行，使假體承受過高的異常應(yīng)力，導(dǎo)致磨損、松動(dòng)，甚至手術(shù)失敗。

總之，對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨關(guān)節(jié)炎的成年患者，如能嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中正確的手術(shù)操作(包括外展肌的平衡，軟組織的松解，髖臼缺損的重建，股骨側(cè)的正確處理，選擇合適的假體)以及科學(xué)規(guī)范的術(shù)后康復(fù)，可獲得良好的臨床療效。

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1008-5572(2014)06-0551-03

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金2013年項(xiàng)目(YKD2013QNCX027)；*本文通訊作者：劉曉民

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2013-09-22

劉長(zhǎng)路(1982- )，男，主治醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，010030。