廣西柳州市第二婦幼保健院（545007）劉柳英 唐超人 韓宇春

宮腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效滿意、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛的應(yīng)用于婦科疾病的臨床診斷和治療。但由于術(shù)野局限、需要液體膨?qū)m，某些手術(shù)難度大，可致一系列并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)并正確處理宮腔鏡并發(fā)癥，對提高宮腔鏡手術(shù)的安全性具有重要意義。我院2009年11月～2013年11月宮腔鏡手術(shù)408例，現(xiàn)就術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年11月～2013年11月宮腔鏡手術(shù)408例，其中宮腔異物取出術(shù)16例，子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)26例，子宮肌瘤及宮頸肌瘤切除術(shù)37例，宮腔粘連分離術(shù)59例，子宮中隔電切術(shù)21例，子宮內(nèi)膜切除術(shù)6例，不孕癥宮腹腔鏡聯(lián)合檢查手術(shù)243例。術(shù)中共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中出血1例、子宮穿孔1例、灌流液過度吸收綜合征1例、急性肺損傷2例、空氣栓塞1例?；颊吣挲g24～31歲，平均年齡26歲；孕次0～8次，產(chǎn)次0～1次。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2～3h直腸內(nèi)置米索前列醇400μg；采用硬膜外麻醉、插管全麻或靜脈麻醉；5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力100mmHg；根據(jù)病情需要部分病例實(shí)施B超監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)；術(shù)前宮頸擴(kuò)張至可放置9號擴(kuò)條。

1.3 并發(fā)癥病例臨床資料 患者1，26歲，已婚，孕0產(chǎn)0。術(shù)前診斷為子宮頸黏膜下肌瘤，中度失血性貧血。在硬膜外麻醉下行宮腔鏡子宮頸肌瘤黏膜下電切術(shù)。因瘤體大、蒂粗大、位置較深、邊界不清，切除瘤體后子宮后壁創(chuàng)面明顯活動(dòng)性出血，使用宮縮劑、電凝及壓迫出血不能控制，在止血過程中檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁出現(xiàn)0.6cm×0.6cm穿孔，行穿孔修補(bǔ)術(shù)并縫扎出血部位止血，共計(jì)出血約700ml。術(shù)后病理報(bào)告為子宮頸腺肌瘤。

患者2，24歲，已婚，孕0產(chǎn)0。診斷為原發(fā)不孕，雙角子宮，子宮不完全中隔，盆腔粘連。氣管插管全麻下行腹腔鏡盆腔分粘、雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形及子宮中隔電切術(shù)。膨?qū)m液為5%的葡萄糖，出入量未詳細(xì)記錄。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、指脈血氧飽和度下降至43%。立即停止宮腔鏡操作，查血鈉為128.2mmol/L，X線照片兩肺紋理增粗、增多、模糊，兩肺野見廣泛分布片狀、絮狀陰影，診斷為灌流液過度吸收綜合征。給予輸氧、利尿、補(bǔ)鈉，術(shù)后4d復(fù)查兩肺片狀、絮狀影吸收好轉(zhuǎn)。

患者3，31歲，孕8產(chǎn)0。診斷為宮腔粘連。在全麻下行宮腔鏡檢查及粘連分離術(shù)，術(shù)中見子宮畸形（單宮頸，雙子宮），右側(cè)宮腔粘連，左側(cè)子宮發(fā)育不良。在氣管插管全麻下行右側(cè)宮腔粘連分離術(shù)。手術(shù)結(jié)束后停氧患者指脈血氧飽和度下降至78%，恢復(fù)吸氧則達(dá)95%以上。血壓97/49mmHg，無紫紺，無眼結(jié)膜水腫，兩肺無干濕性啰音。血鈉正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?0.20mmHg，堿剩余-6.7mmol/L。請呼吸科、麻醉科專家會(huì)診診斷為急性肺損傷。給持續(xù)面罩吸氧，地塞米松、速尿、氨茶堿靜注，160min后脫氧，血氧飽和度97%，術(shù)后3.5h復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)等正常。

患者4，25歲，孕3產(chǎn)1。診斷盆腔粘連，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)殘留。氣管插管全麻下行腹腔鏡盆腔分粘術(shù)及宮腔鏡節(jié)育環(huán)取出術(shù)。手術(shù)結(jié)束后停氧患者指脈血氧飽和度下降至86%，患者清醒，無不適，血壓、脈搏正常，中下肺少量濕性啰音。血鈉正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?9.40mmHg、堿剩余-4.2mmol/L，診斷為急性肺損傷。經(jīng)面罩持續(xù)低流量吸氣，靜注地塞米松、速尿、氨茶堿等，90min后脫氧，血氧飽和度95%，2d后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。

患者5，24歲，無孕產(chǎn)史。診斷原發(fā)不孕，不完全縱膈子宮。在插管全麻下行宮腔鏡檢查及子宮中隔電切術(shù)。手術(shù)結(jié)束退鏡瞬間麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者臉部潮紅，血壓下降至66/47mmHg，心率39次/分，隨即心跳呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇等搶救無效死亡。尸檢時(shí)水中剪開右心室，見大量氣泡逸出，顯示空氣實(shí)驗(yàn)（+）。病理診斷為空氣栓塞。

2 結(jié)果

408例宮腔鏡手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為1.47%。并發(fā)癥中除1例并發(fā)空氣栓塞搶救無效死亡外，其余病例經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、積極治療痊愈，術(shù)后2～5d出院。

3 討論

3.1 宮腔鏡術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，操作時(shí)發(fā)生出血、子宮穿孔、灌流液過度吸收綜合征、氣體栓塞等并發(fā)癥屢見報(bào)道，國外報(bào)道發(fā)生率為0.28～2.7%[1][2]。國內(nèi)各地報(bào)道宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。本組宮腔鏡手術(shù)共408例，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥6例次，發(fā)生率為1.47%。

3.2 宮腔鏡術(shù)中并發(fā)癥的類型及防治

3.2.1 出血及子宮穿孔 宮腔鏡術(shù)中出血和穿孔是宮腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為0.34%和0.52%[3]。本組1病例同時(shí)發(fā)生出血和穿孔兩種并發(fā)癥，主要原因是該病例為宮頸腺肌瘤（術(shù)后病理診斷），其腫塊蒂寬大，邊界不清，操作者對手術(shù)深度不易掌握，造成手術(shù)創(chuàng)面過深，損傷了肌壁內(nèi)1/3處的血管。后因止血困難，反復(fù)止血操作又導(dǎo)致子宮穿孔。

宮腔鏡并發(fā)出血和穿孔的防治措施主要是嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前進(jìn)行充分的宮頸軟化準(zhǔn)備；手術(shù)難度大、有穿孔高危因素的病例術(shù)前要與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，以便更改術(shù)式容易得到患方配合；術(shù)中采取B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)能減少穿孔發(fā)生；手術(shù)者熟悉手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，操作時(shí)避開血管部位；防止手術(shù)創(chuàng)傷過深。

3.2.2 灌流液過度吸收綜合征 發(fā)生率為0.98%[3]。本組灌流液過度吸收綜合征病例發(fā)生于子宮中隔電切術(shù)，發(fā)生時(shí)段為宮腔鏡手術(shù)開展初期，醫(yī)務(wù)人員對灌流液過度吸收綜合征認(rèn)識不足，膨?qū)m液進(jìn)出量記錄不全，以至出現(xiàn)明顯癥狀并檢測血鈉后方才確診。此后加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及臨床表現(xiàn)；膨?qū)m壓力控制在較低水平；使用江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的粘貼手術(shù)巾將排出的灌流液全部接入引流瓶便于準(zhǔn)確記錄，巡回護(hù)士隨時(shí)向麻醉師和術(shù)者報(bào)告膨?qū)m液進(jìn)出量，進(jìn)出量差達(dá)到1000ml即停止手術(shù)，預(yù)防性使用利尿劑；盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)面。

3.2.3 急性肺損傷 國內(nèi)文獻(xiàn)資料未見宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性肺損傷報(bào)道。本組發(fā)生2例急性肺損傷，臨床表現(xiàn)及血鈉檢測不支持灌流液過度吸收綜合征診斷。經(jīng)麻醉科及呼吸科專家會(huì)診認(rèn)為：患者動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，氧合指數(shù)低于300mmHg，達(dá)到1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要指標(biāo)[4]。2病例病情較輕，可能與手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小有關(guān)。宮腔鏡并發(fā)急性肺損傷未見相關(guān)報(bào)道，應(yīng)在以后的臨床工作中更多的關(guān)注，不斷總結(jié)和探索其診斷和防治技術(shù)。

3.2.4 空氣栓塞 宮腔鏡空氣栓塞發(fā)生率為0.06%[3]，是宮腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，空氣栓塞復(fù)蘇成功率低，目前仍然是宮腔鏡并發(fā)癥死亡的重要原因?？到ㄖ械日{(diào)查上海市宮腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器取出死亡病例4例，分析死亡原因均為空氣栓塞[5]，但未做尸體解剖或尸體解剖時(shí)未做離體心肺水中切開試驗(yàn)。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者報(bào)道宮腔鏡手術(shù)并發(fā)空氣栓塞死亡病例亦多缺尸檢證據(jù)。本組空氣栓塞1例起病急驟，對復(fù)蘇措施毫無反應(yīng)，尸體解剖明確為空氣栓塞。許運(yùn)巧等介紹根據(jù)超聲心動(dòng)圖探及右心房氣栓信號和患者PetCO2明顯下降診斷空氣栓塞[6]。

目前預(yù)防空氣栓塞的主要措施是阻斷宮腔內(nèi)空氣來源。術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體、降低宮內(nèi)壓、減少宮頸操作等，有報(bào)道膨?qū)m液“外加壓法”[7]、多瓶膨?qū)m液連接法[8]等其他措施。電刀使組織氣化等問題的解決尚無良策。

總之，宮腔鏡并發(fā)癥發(fā)生必須得到充分的重視。在臨床工作中加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，做好術(shù)中術(shù)后監(jiān)測管理，積極預(yù)防、早期識別，正確處理是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。