張國(guó)柱，宋大慶

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272399）

急性百草枯中毒的臨床救治研究

張國(guó)柱，宋大慶

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272399）

目的 探討急性百草枯中毒的臨床救治方法及療效。方法 回顧性分析我院70例百草枯中毒患者的臨床資料，分析、探討其診療經(jīng)過(guò)及治療效果。急救方法包括洗胃、血液灌流、應(yīng)用氧自由基清除劑及免疫抑制劑等。結(jié)果 70例中死亡29例，死亡率41.43%，存活41例。其中輕、中度中毒組死亡16例，重度中毒組13例均死亡。結(jié)論 對(duì)急性百草枯中毒患者盡早洗胃及綜合救治可降低死亡率，改善預(yù)后。

急性百草枯中毒；血液灌流；臨床救治

百草枯又名對(duì)草快，為聯(lián)吡啶類陽(yáng)離子鹽，是速效觸滅型除草劑，噴灑后能很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，國(guó)內(nèi)報(bào)道中以口服中毒多見(jiàn)[1]。2012年5月至2013年8月我院收治急性百草枯中毒患者70例，現(xiàn)對(duì)急性百草枯中毒患者的臨床救治進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，以期為治療、病情評(píng)估及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將70例急性百草枯中毒患者根據(jù)中毒程度[2]，分為3組：輕度中毒組33例，服毒量＜20 mg/kg，男14例，女19例，年齡（30.40±11.54）歲；中度中毒組24例，服毒量為20～40 mg/kg，男10例，女14例，年齡（32.60±10.22）歲；重度中毒組13例，服毒量＞40 mg/kg，其中男7例，女6例，年齡（32.79±11.63）歲。3組均為口服中毒，中毒前患者均無(wú)明顯的心、腦、肺、肝、腎、結(jié)締組織疾病及惡性腫瘤，且未服用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者入院后均出現(xiàn)不同程度的口咽部燒灼感、口腔黏膜損害、吞咽困難、惡心、嘔吐，以及上腹部不適或者疼痛，部分服毒量大、病情嚴(yán)重的患者，1～3 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、頑固性低氧血癥、肺間質(zhì)纖維化、多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

1.3 治療方法

1.3.1 促進(jìn)百草枯排泄（1）凡中毒12 h內(nèi)入院的患者均給予洗胃，清除尚未被吸收的毒物。百草枯經(jīng)口攝入后主要在小腸吸收，故盡早洗胃、吸附及導(dǎo)瀉非常重要。洗胃液用肥皂水或2%碳酸氫鈉等堿性溶液，洗胃后立即給予蒙脫石散18 g、20%甘露醇250 ml及25%硫酸鎂40 ml混合后口服以吸附、導(dǎo)瀉；同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，中藥生大黃浸泡液既能導(dǎo)瀉，又有抗氧化及抑制炎癥反應(yīng)的作用，有一定效果。（2）清除血液中的毒物。利尿：在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，早期強(qiáng)制性利尿理論上是有效的；血液凈化：目前臨床上廣泛應(yīng)用的血液凈化療法有血液灌流、血液透析及持續(xù)靜脈濾過(guò)，通常在中毒后6～12 h內(nèi)進(jìn)行。

1.3.2 抗脂質(zhì)過(guò)氧化 百草枯中毒使機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而造成細(xì)胞組織損傷?？梢允褂么髣┝烤S生素C和E、還原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、依達(dá)拉奉等抗氧化劑。

1.3.3 減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和促進(jìn)炎癥緩解 百草枯中毒所致的肺間質(zhì)纖維化可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)，免疫抑制劑可以對(duì)抗非特異性炎癥，從而抑制肺損傷和肺間質(zhì)纖維化。甲基潑尼松龍沖擊療法能抑制炎癥反應(yīng)，減少粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成。所有患者均給予激素治療，甲基潑尼松龍500 mg靜脈滴注，1次/日，連用3 d后逐漸減量，療程7～14 d。

1.3.4 促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成 氨漠索能明顯增加SP-A的合成和分泌，降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺泡氣-液界面表面活性膜形成，減輕百草枯中毒所致的急性肺損傷、抑制肺間質(zhì)纖維化。

1.3.5 其他 只有在動(dòng)脈血氧分壓＜40 mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時(shí)才給予＞21%氧氣吸入或用PEEP機(jī)械通氣。此外，還可給予保護(hù)臟器功能及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

70例百草枯中毒患者中，存活41例，死亡29例，死亡率為41.43%，其中輕度中毒患者死亡1例，死亡率為3.03%，32例好轉(zhuǎn)出院；中度中毒患者死亡15例，死亡率為62.50%；重度中毒患者全部死亡，多數(shù)死于多器官功能衰竭（見(jiàn)表1）。

表1 3組患者存活、死亡情況比較[n（%）]

3 討論

百草枯為有機(jī)雜環(huán)類高效接觸型除草劑，為聯(lián)吡啶類陽(yáng)離子鹽，臨床上常見(jiàn)的中毒途徑為口服，口服吸收率為5%～15%。口服30 min～4 h達(dá)血漿峰濃度，百草枯在體內(nèi)分布迅速而且廣泛，能被肺泡主動(dòng)攝取[3]；由于肺組織對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的特性，故肺內(nèi)濃度最高，肺損傷最為嚴(yán)重，是患者死亡、影響預(yù)后最主要的原因。除對(duì)肺損傷外，百草枯主要損害的靶器官還有肝、腎及心臟等，且中毒癥狀較肺損傷出現(xiàn)早[4]。

百草枯對(duì)人畜毒性極強(qiáng)，其中毒機(jī)制尚不十分清楚，主要有氧自由基損傷、炎癥介質(zhì)作用及細(xì)胞凋亡等幾方面[5]。百草枯進(jìn)入人體后，作用于細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)形成大量活性氧自由基及過(guò)氧化物離子，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致多臟器損害[6]。目前對(duì)于百草枯中毒尚無(wú)特殊解毒劑，主要強(qiáng)調(diào)早期、綜合、規(guī)律、全程治療；方法包括洗胃，適當(dāng)補(bǔ)液，利尿，血液凈化，促進(jìn)毒物代謝，使用糖皮質(zhì)激素、自由基清除劑、抗氧化劑，保護(hù)臟器功能等。

對(duì)于百草枯中毒的患者應(yīng)該盡早洗胃，重視胃腸道凈化，可采用中藥輔助導(dǎo)瀉，以快速清除毒物，阻止毒物吸收；百草枯口服后排出緩慢，需3～7 d，盡管血漿濃度可能達(dá)到致死濃度，但是盡可能阻止毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄、支持對(duì)癥等綜合治療仍可挽救部分患者的生命。血液灌流可清除血液中的毒物，血液透析可清除血液中的炎癥介質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、減輕組織器官的損害。高頻率、足療程的血液灌流是目前治療百草枯中毒公認(rèn)的最有效的措施[7]。通常進(jìn)行1～3次或更多次血液灌流可有效降低死亡率。百草枯中毒易導(dǎo)致急性肺損傷、肺間質(zhì)纖維化，而I型呼吸衰竭是患者死亡的主要原因。早期大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，能有效防止百草枯所致的急性肺損傷及呼吸衰竭。糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗免疫作用，早期應(yīng)用能提高機(jī)體對(duì)有害因子的耐受性，減輕炎性反應(yīng)，減少炎癥滲出，有抗纖維化作用。其機(jī)制可能為抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和花生四烯酸產(chǎn)生的過(guò)氧化物，下調(diào)巨噬細(xì)胞和膠原蛋白酶活性，促進(jìn)Ⅱ型肺泡細(xì)胞增殖，從而減輕肺組織損害，抑制肺間質(zhì)纖維化，防止ARDS發(fā)生。

我們對(duì)70例急性百草枯中毒患者采取了以上綜合治療，經(jīng)過(guò)積極救治挽救了部分患者的生命。研究結(jié)果顯示，輕度中毒患者中僅有一例死亡，這例患者從發(fā)病至就診時(shí)間大于24 h。服藥至入院洗胃的時(shí)間控制在6 h以內(nèi)者搶救成功率較高，而服藥劑量大、搶救不及時(shí)者，死亡率則相當(dāng)高。綜上所述，急性百草枯中毒患者的存活率與服藥量及救治時(shí)間密切相關(guān)。因此，對(duì)急性百草枯中毒患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早救治，而綜合治療是搶救成功、降低死亡率的關(guān)鍵。

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1671-1246（2014）23-0144-02