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        MRI、CT及X線平片對(duì)成人早期股骨頭缺血性壞死的診斷價(jià)值

        2014-04-04 00:52:26林振東陳文瑞廣東省湛江中心人民醫(yī)院放射科廣東湛江524037
        吉林醫(yī)學(xué) 2014年13期
        關(guān)鍵詞:平片股骨頭缺血性

        許 明,林振東,陳文瑞,李 瑩 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院放射科,廣東 湛江 524037)

        股骨頭缺血性壞死在少兒時(shí)期骨骺未愈合而發(fā)病的稱為股骨頭骨骺缺血性壞死,也稱股骨頭骨軟骨病,是一較為常見的骨病變,成人股骨頭缺血性壞死,其發(fā)病率更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童,多發(fā)生于30~60歲男性,最初可為單側(cè)發(fā)病,但有50%~80%患者最終雙側(cè)受累[1]。其病因較常見的有創(chuàng)傷、皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用、乙醇中毒等,還有相當(dāng)部分找不到明確病因,稱特發(fā)性、原發(fā)性或自發(fā)性缺血性壞死,不管何種原因,其共同點(diǎn)都是局部血循環(huán)障礙,導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死及隨之出現(xiàn)的修復(fù)反應(yīng),如治療不及時(shí),最后會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷、變扁、髖關(guān)節(jié)間隙變窄等關(guān)節(jié)退行性變。過去的診斷主要依靠X線平片,由于其分辨率不高,對(duì)病變的早期診斷存在不少困難,CT的出現(xiàn)為此提供了很大的幫助,而MRI的應(yīng)用更是一個(gè)革命性的飛躍。為將三者更合理地應(yīng)用于該病的診斷,筆者收集近幾年來有完整資料的成人早期ANFH患者54例共69髖作對(duì)比,分析它們?cè)谑褂弥械膬?yōu)缺點(diǎn)及診斷價(jià)值,使其更好地服務(wù)于臨床。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:收集我院2008年8月~2013年6月住院患者中經(jīng)臨床確診為早期ANFH的,并均具備X線平片、CT、MRI三者檢查資料的患者54例,其中男39例,女15例,年齡29~73歲,平均(37±3.4)歲,單側(cè)發(fā)病39例,雙側(cè)發(fā)病15例,合69髖,主要癥狀和體征為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行、“四”字試驗(yàn)陽性等。病史2個(gè)月~2年,其中有外傷史23例,長期使用激素史18例,長期飲酒史20例。

        1.2 檢查方法:全部病例均行雙髖X線平片、CT、MRI檢查,平片用菲利浦?jǐn)?shù)字化X線機(jī)(DR)攝影。CT為東芝Aquilion64排螺旋CT,仰臥橫斷面掃描,層厚1 mm。MRI為西門子1.5T超導(dǎo)核磁共振儀,取仰臥位,選擇腹部相控陣表面線圈,采集中心對(duì)準(zhǔn)股骨大轉(zhuǎn)子,掃描矩陣512×512,層厚4 mm,層距4 mm。橫斷位掃描方位及脈沖序列:T2加權(quán)-FSE序列,T1加權(quán)-SE或FSE序列。冠狀位掃描方位及脈沖序列:T2加權(quán)-FSE序列,T1加權(quán)-SE或FSE序列。髖關(guān)節(jié)T2加權(quán)要加脂肪抑制技術(shù),以冠狀位為主要方向。

        1.3 分期標(biāo)準(zhǔn):參照1992年國際骨循環(huán)研討會(huì)(ARCO)的分期標(biāo)準(zhǔn)[2]:0期:病理顯示骨缺血性壞死,其余檢查均正常;Ⅰ期:核素和MRI檢查均異常,X線平片無異常,股骨頭無變形,根據(jù)MRI股骨頭受累程度又分為Ⅰa<15%,Ⅰb 15% ~30%,Ⅰc>30%;Ⅱ期:X線平片骨密度異常,但無塌陷,核素、MRI均異常。根據(jù)受累程度又分Ⅱa<15%,Ⅱb 15% ~30%,Ⅱc>30%;Ⅲ期:軟骨下骨折,即“新月征”伴股骨頭塌陷;Ⅳ期:Ⅲ期表現(xiàn)加關(guān)節(jié)間隙變窄。其中Ⅰ、Ⅱ期股骨頭關(guān)節(jié)面未出現(xiàn)塌陷,屬早期ANFH[3],為本文討論的重點(diǎn)。

        2 結(jié)果

        本組54例69髖中,單側(cè)發(fā)病39例(其中單右22例,單左17例),雙側(cè)發(fā)病15例,0期0個(gè)髖關(guān)節(jié),Ⅰ期25髖,Ⅱ期44髖。X平片共檢出20髖,占29.0%,主要X線表現(xiàn)是股骨頭骨密度異常,為骨質(zhì)疏松襯托下的斑片狀骨密度增高影。CT共檢出42髖,占60.9%。Ⅰ期主要表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)骨小梁增粗變形呈星芒狀變化,但股骨頭外形光滑完整。Ⅱ期病變可見小囊狀低密度區(qū),周圍有硬化帶,股骨頭外形正常。MRI共檢出69髖,檢出率為100%。I期主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或條帶狀異常信號(hào),T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)線樣低信號(hào),T2WI高信號(hào);脂肪抑制后呈高信號(hào)。II期病變主要表現(xiàn)為中心壞死區(qū)周圍可見線樣征。CT檢出率明顯高于平片組,而MRI又明顯高于CT組,三者相互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 三種檢查法陽性率比較

        3 討論

        從病理學(xué)來看,股骨頭的血供主要來于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈和圓韌帶內(nèi)血管。旋股內(nèi)動(dòng)脈分出上、下干骺和外側(cè)骨骺動(dòng)脈,穿過關(guān)節(jié)囊,沿著股骨頭和股骨頸表面分布。各種外傷和非外傷因素導(dǎo)致上述供血血管的血管壁異常、血栓形成,造成股骨頭供血減少、中斷,骨髓細(xì)胞在缺血6~12 h開始死亡,破骨細(xì)胞、骨母細(xì)胞和骨細(xì)胞在缺血12~48 h死亡,骨髓脂肪在2~5 d內(nèi)死亡[4]。隨后在壞死組織周圍出現(xiàn)修復(fù),由纖維組織和修復(fù)中出現(xiàn)的再生血管形成肉芽組織逐漸向壞死區(qū)生長,在活骨間和壞死區(qū)形成反應(yīng)帶,此反應(yīng)帶即為MRI檢查中的線樣征,也是平片檢查和CT檢查中硬化帶的病理基礎(chǔ)。此時(shí)大量的新生骨也逐漸形成,并附著在原壞死骨小梁的表面,死骨隨之被清除,這些改變都主要出現(xiàn)在ANFH的早期。隨著病變區(qū)域骨小梁的斷裂嵌插及骨質(zhì)修復(fù),股骨頭局部密度會(huì)變得更加致密,股骨頭不同程度的塌陷亦隨之發(fā)生,使關(guān)節(jié)軟骨下骨板變得不平整,關(guān)節(jié)軟骨受力狀況發(fā)生改變,加速關(guān)節(jié)軟骨的退變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄,從早期ANFH的病理改變逐漸向中晚期過渡。

        影像學(xué)的所見也是隨著病理的改變而改變,早期,股骨頭雖有供血減少,理論上說,只要供血中斷48 h骨細(xì)胞等便開始死亡,但由于程度較輕,對(duì)于最早期病變來說,X線、CT及MRI均難以發(fā)現(xiàn)陽性改變,病變發(fā)展至一定程度(I期)時(shí),CT可見股骨頭呈星狀征變形,有點(diǎn)狀或小道狀致密增生為CT診斷最早期ANFH的特征性改變,一般在6~8周便可被檢出[5]。而MRI可在股骨頭缺血一周左右發(fā)現(xiàn)異常的反應(yīng)帶,因骨缺血壞死的發(fā)生部位都很有規(guī)律地發(fā)生在負(fù)重的關(guān)節(jié)面下,所以,此時(shí)MRI的典型表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)面下骨髓內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào),在T1WI上為低信號(hào),STIR圖像為明顯高信號(hào)[6],這也是MRI診斷早期ANFH的最大優(yōu)勢(shì),能在比CT更早的時(shí)間檢出陽性征。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展,死骨進(jìn)一步吸收和新骨的不斷形成,CT可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、囊性變,及其周圍的硬化緣,部分可出現(xiàn)股骨頭變形、皮質(zhì)中斷,但一般無塌陷,此改變出現(xiàn)在早期ANFH中的II期。此時(shí)MRI所見的各種改變更明顯,在T1加權(quán)像可見有硬化緣環(huán)繞較低新月形不均勻信號(hào)強(qiáng)度的壞死區(qū),為MRI的典型改變。而X線平片也能發(fā)現(xiàn)部分II期病變,主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及其襯托下的片狀密影,部分可見小囊狀改變,特別是現(xiàn)在的X線平片多采用數(shù)字化X線機(jī)(DR)攝影,由于有探測(cè)器的良好功能、強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)和局部放大等功能,使圖像的清晰度、分辨率均大為加強(qiáng),陽性檢出率明顯提高,本組對(duì)早期ANFH平片陽性率達(dá)29.0%。有報(bào)道ANFH從Ⅰ~Ⅳ期均可被DR檢出,陽性率達(dá)87.50%[7]。

        上述X線平片、CT、MRI三種方法對(duì)早期ANFH的檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。平片最大的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)錢便宜,檢查方便,對(duì)股骨頭外形的觀察滿意,除適用于普查外,對(duì)已確診病例的追蹤復(fù)查及療效的觀察,使用X線平片已基本能達(dá)到目的,其最大缺點(diǎn)是對(duì)0~I(xiàn)期病變難以發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)微小結(jié)構(gòu)顯示良好,能在發(fā)病6~8周檢出陽性病變,明顯優(yōu)于X線平片,本組CT的陽性檢出率為60.9%,但與MRI相比仍明顯滯后,且對(duì)輕微的股骨頭塌陷顯示不理想,還有較大量的X線輻射,均是CT的弱勢(shì)。而MRI從各方面都優(yōu)于前兩者,除了無輻射外,最大的優(yōu)點(diǎn)是能最早作出診斷,可在血供出現(xiàn)障礙后的一周時(shí)間發(fā)現(xiàn)病變,本組病例MRI的陽性檢出率為100%,為早期治療提供了可靠的診斷依據(jù),應(yīng)作為診斷的首選。其缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)血液灌注損害,且費(fèi)用為三者中最高。對(duì)于髖關(guān)節(jié)疼痛、臨床癥狀和體征明顯而X線平片結(jié)果陰性者,宜直接行MRI檢查,使其能夠獲得最早期診斷,接受非手術(shù)療法,避免手術(shù)創(chuàng)傷。

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