許 明，林振東，陳文瑞，李 瑩 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524037)

股骨頭缺血性壞死在少兒時(shí)期骨骺未愈合而發(fā)病的稱為股骨頭骨骺缺血性壞死，也稱股骨頭骨軟骨病，是一較為常見的骨病變，成人股骨頭缺血性壞死，其發(fā)病率更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童，多發(fā)生于30～60歲男性，最初可為單側(cè)發(fā)病，但有50%～80%患者最終雙側(cè)受累［1］。其病因較常見的有創(chuàng)傷、皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用、乙醇中毒等，還有相當(dāng)部分找不到明確病因，稱特發(fā)性、原發(fā)性或自發(fā)性缺血性壞死，不管何種原因，其共同點(diǎn)都是局部血循環(huán)障礙，導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死及隨之出現(xiàn)的修復(fù)反應(yīng)，如治療不及時(shí)，最后會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷、變扁、髖關(guān)節(jié)間隙變窄等關(guān)節(jié)退行性變。過去的診斷主要依靠X線平片，由于其分辨率不高，對(duì)病變的早期診斷存在不少困難，CT的出現(xiàn)為此提供了很大的幫助，而MRI的應(yīng)用更是一個(gè)革命性的飛躍。為將三者更合理地應(yīng)用于該病的診斷，筆者收集近幾年來有完整資料的成人早期ANFH患者54例共69髖作對(duì)比，分析它們?cè)谑褂弥械膬?yōu)缺點(diǎn)及診斷價(jià)值，使其更好地服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2008年8月～2013年6月住院患者中經(jīng)臨床確診為早期ANFH的，并均具備X線平片、CT、MRI三者檢查資料的患者54例，其中男39例，女15例，年齡29～73歲，平均(37±3.4)歲，單側(cè)發(fā)病39例，雙側(cè)發(fā)病15例，合69髖，主要癥狀和體征為髖部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、跛行、“四”字試驗(yàn)陽性等。病史2個(gè)月～2年，其中有外傷史23例，長期使用激素史18例，長期飲酒史20例。

1.2 檢查方法:全部病例均行雙髖X線平片、CT、MRI檢查，平片用菲利浦?jǐn)?shù)字化X線機(jī)(DR)攝影。CT為東芝Aquilion64排螺旋CT，仰臥橫斷面掃描，層厚1 mm。MRI為西門子1.5T超導(dǎo)核磁共振儀，取仰臥位，選擇腹部相控陣表面線圈，采集中心對(duì)準(zhǔn)股骨大轉(zhuǎn)子，掃描矩陣512×512，層厚4 mm，層距4 mm。橫斷位掃描方位及脈沖序列:T2加權(quán)－FSE序列，T1加權(quán)－SE或FSE序列。冠狀位掃描方位及脈沖序列:T2加權(quán)－FSE序列，T1加權(quán)－SE或FSE序列。髖關(guān)節(jié)T2加權(quán)要加脂肪抑制技術(shù)，以冠狀位為主要方向。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn):參照1992年國際骨循環(huán)研討會(huì)(ARCO)的分期標(biāo)準(zhǔn)［2］:0期:病理顯示骨缺血性壞死，其余檢查均正常;Ⅰ期:核素和MRI檢查均異常，X線平片無異常，股骨頭無變形，根據(jù)MRI股骨頭受累程度又分為Ⅰa＜15%，Ⅰb 15% ～30%，Ⅰc＞30%;Ⅱ期:X線平片骨密度異常，但無塌陷，核素、MRI均異常。根據(jù)受累程度又分Ⅱa＜15%，Ⅱb 15% ～30%，Ⅱc＞30%;Ⅲ期:軟骨下骨折，即“新月征”伴股骨頭塌陷;Ⅳ期:Ⅲ期表現(xiàn)加關(guān)節(jié)間隙變窄。其中Ⅰ、Ⅱ期股骨頭關(guān)節(jié)面未出現(xiàn)塌陷，屬早期ANFH［3］，為本文討論的重點(diǎn)。

2 結(jié)果

本組54例69髖中，單側(cè)發(fā)病39例(其中單右22例，單左17例)，雙側(cè)發(fā)病15例，0期0個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅰ期25髖，Ⅱ期44髖。X平片共檢出20髖，占29.0%，主要X線表現(xiàn)是股骨頭骨密度異常，為骨質(zhì)疏松襯托下的斑片狀骨密度增高影。CT共檢出42髖，占60.9%。Ⅰ期主要表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)骨小梁增粗變形呈星芒狀變化，但股骨頭外形光滑完整。Ⅱ期病變可見小囊狀低密度區(qū)，周圍有硬化帶，股骨頭外形正常。MRI共檢出69髖，檢出率為100%。I期主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或條帶狀異常信號(hào)，T1WI股骨頭負(fù)重區(qū)線樣低信號(hào)，T2WI高信號(hào);脂肪抑制后呈高信號(hào)。II期病變主要表現(xiàn)為中心壞死區(qū)周圍可見線樣征。CT檢出率明顯高于平片組，而MRI又明顯高于CT組，三者相互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三種檢查法陽性率比較

3 討論

從病理學(xué)來看，股骨頭的血供主要來于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈和圓韌帶內(nèi)血管。旋股內(nèi)動(dòng)脈分出上、下干骺和外側(cè)骨骺動(dòng)脈，穿過關(guān)節(jié)囊，沿著股骨頭和股骨頸表面分布。各種外傷和非外傷因素導(dǎo)致上述供血血管的血管壁異常、血栓形成，造成股骨頭供血減少、中斷，骨髓細(xì)胞在缺血6～12 h開始死亡，破骨細(xì)胞、骨母細(xì)胞和骨細(xì)胞在缺血12～48 h死亡，骨髓脂肪在2～5 d內(nèi)死亡［4］。隨后在壞死組織周圍出現(xiàn)修復(fù)，由纖維組織和修復(fù)中出現(xiàn)的再生血管形成肉芽組織逐漸向壞死區(qū)生長，在活骨間和壞死區(qū)形成反應(yīng)帶，此反應(yīng)帶即為MRI檢查中的線樣征，也是平片檢查和CT檢查中硬化帶的病理基礎(chǔ)。此時(shí)大量的新生骨也逐漸形成，并附著在原壞死骨小梁的表面，死骨隨之被清除，這些改變都主要出現(xiàn)在ANFH的早期。隨著病變區(qū)域骨小梁的斷裂嵌插及骨質(zhì)修復(fù)，股骨頭局部密度會(huì)變得更加致密，股骨頭不同程度的塌陷亦隨之發(fā)生，使關(guān)節(jié)軟骨下骨板變得不平整，關(guān)節(jié)軟骨受力狀況發(fā)生改變，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，從早期ANFH的病理改變逐漸向中晚期過渡。

影像學(xué)的所見也是隨著病理的改變而改變，早期，股骨頭雖有供血減少，理論上說，只要供血中斷48 h骨細(xì)胞等便開始死亡，但由于程度較輕，對(duì)于最早期病變來說，X線、CT及MRI均難以發(fā)現(xiàn)陽性改變，病變發(fā)展至一定程度(I期)時(shí)，CT可見股骨頭呈星狀征變形，有點(diǎn)狀或小道狀致密增生為CT診斷最早期ANFH的特征性改變，一般在6～8周便可被檢出［5］。而MRI可在股骨頭缺血一周左右發(fā)現(xiàn)異常的反應(yīng)帶，因骨缺血壞死的發(fā)生部位都很有規(guī)律地發(fā)生在負(fù)重的關(guān)節(jié)面下，所以，此時(shí)MRI的典型表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)面下骨髓內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)，在T1WI上為低信號(hào)，STIR圖像為明顯高信號(hào)［6］，這也是MRI診斷早期ANFH的最大優(yōu)勢(shì)，能在比CT更早的時(shí)間檢出陽性征。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，死骨進(jìn)一步吸收和新骨的不斷形成，CT可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、囊性變，及其周圍的硬化緣，部分可出現(xiàn)股骨頭變形、皮質(zhì)中斷，但一般無塌陷，此改變出現(xiàn)在早期ANFH中的II期。此時(shí)MRI所見的各種改變更明顯，在T1加權(quán)像可見有硬化緣環(huán)繞較低新月形不均勻信號(hào)強(qiáng)度的壞死區(qū)，為MRI的典型改變。而X線平片也能發(fā)現(xiàn)部分II期病變，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松及其襯托下的片狀密影，部分可見小囊狀改變，特別是現(xiàn)在的X線平片多采用數(shù)字化X線機(jī)(DR)攝影，由于有探測(cè)器的良好功能、強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)和局部放大等功能，使圖像的清晰度、分辨率均大為加強(qiáng)，陽性檢出率明顯提高，本組對(duì)早期ANFH平片陽性率達(dá)29.0%。有報(bào)道ANFH從Ⅰ～Ⅳ期均可被DR檢出，陽性率達(dá)87.50%［7］。

上述X線平片、CT、MRI三種方法對(duì)早期ANFH的檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。平片最大的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)錢便宜，檢查方便，對(duì)股骨頭外形的觀察滿意，除適用于普查外，對(duì)已確診病例的追蹤復(fù)查及療效的觀察，使用X線平片已基本能達(dá)到目的，其最大缺點(diǎn)是對(duì)0～I(xiàn)期病變難以發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)微小結(jié)構(gòu)顯示良好，能在發(fā)病6～8周檢出陽性病變，明顯優(yōu)于X線平片，本組CT的陽性檢出率為60.9%，但與MRI相比仍明顯滯后，且對(duì)輕微的股骨頭塌陷顯示不理想，還有較大量的X線輻射，均是CT的弱勢(shì)。而MRI從各方面都優(yōu)于前兩者，除了無輻射外，最大的優(yōu)點(diǎn)是能最早作出診斷，可在血供出現(xiàn)障礙后的一周時(shí)間發(fā)現(xiàn)病變，本組病例MRI的陽性檢出率為100%，為早期治療提供了可靠的診斷依據(jù)，應(yīng)作為診斷的首選。其缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)血液灌注損害，且費(fèi)用為三者中最高。對(duì)于髖關(guān)節(jié)疼痛、臨床癥狀和體征明顯而X線平片結(jié)果陰性者，宜直接行MRI檢查，使其能夠獲得最早期診斷，接受非手術(shù)療法，避免手術(shù)創(chuàng)傷。

［1］ 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:682－683.

［2］ 董天華.成人股骨頭缺血性壞死的現(xiàn)代新觀念［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院報(bào)，2000，20(12):1078.

［3］ 候昭才，韋樹長，李炳燦.成人早期股骨頭缺血壞死的X線、CT、MRI診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25(5): 599.

［4］ 陳志剛.關(guān)節(jié)病影像診斷學(xué)［M］.西安:陜西科技出版社，1999:346－348.

［5］ 程曉光，屈 輝，劉 薇，等.SARS康復(fù)患者骨壞死改變的MRI篩查［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(3):230.

［6］ 趙鳳朝，李子榮，張念非.不同病因股骨頭壞死的病理改變［J］.實(shí)用骨科雜志，2005，11(3):210.

［7］ 羅勁松，姜蓬.股骨頭缺血性壞死CT與X線片影像學(xué)對(duì)比分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6):1274.