鄧玉娟，張艷梅，黎志云 (廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515073)

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠(vagin birth after cesarean，VBAC)分娩方式多聚焦于瘢痕子宮能否實現(xiàn)陰道分娩，過多強調子宮破裂的問題，臨床均遵循Cragin1961年提出的“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的原則［1］。1996年WHO和美國CIMS等國際組織提出，剖宮產(chǎn)術后自然分娩率要達到60%，陰道分娩被列為常規(guī)。但在臨床中發(fā)現(xiàn)再次妊娠晚期子宮更容易發(fā)生破裂且不易常規(guī)孕檢發(fā)現(xiàn)，臨床需要明確有效的標準來評估再次妊娠及分娩風險［2］，國外文獻報道，前次剖宮產(chǎn)史形成瘢痕子宮孕婦，在進行陰道分娩時子宮破裂危險度與子宮下段肌層厚度有關，本文選取我院2012年1月～2013年12月120例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠患者的資料，了解剖宮產(chǎn)術后時間與子宮下段厚度的關系及兩者對分娩方式的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文選取我院2012年1月～2013年12月收治的120例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦作為臨床研究對象，根據(jù)孕婦術后至再次妊娠的時間分為A組(＜1年，15例)、B組(1～2年，20例)、C組(2～3年，50例)、D組(＞3年，35例)?；颊吣挲g24～39歲，平均(31.3±1.6)歲，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠7個月～8年，平均(3.5±1.2)年，孕周35～41周，平均(36.4±1.2)周。4組產(chǎn)婦在年齡、孕周、距上次妊娠時間比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法:所有產(chǎn)婦于孕31～33周和37～39周進行經(jīng)腹子宮超聲檢查，測量子宮下段肌層厚度，受檢者平臥位，凸陣探頭觀察胎兒先露方式、一般情況、最大羊水池深度、股骨長、雙頂徑，將探頭置于孕婦下腹部，確定先露前方子宮最薄，轉為線陣探頭，橫切、縱切觀察子宮下段回聲，胎頭前方兩層高回聲間的低回聲確定為子宮肌層，縱切面測量子宮最薄處子宮肌層厚度。所有測量進行3次，取平均值作為子宮下段肌層厚度。剖宮產(chǎn)時，術中直視下觀察子宮下段瘢痕及宮口測量宮頸厚度。比較兩種測量方法測得子宮下段肌層厚度，比較4組產(chǎn)婦子宮下段厚度，同時觀察4組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率。

1.3 子宮瘢痕愈合標準，Ⅰ類瘢痕:子宮前壁下段厚度≥3 mm，超聲檢查回聲連續(xù)均勻;Ⅱ類瘢痕:子宮前壁下段厚度＜3 mm，回聲次層無連續(xù)性結構，局部肌缺損，加壓后可見羊膜囊膨出;Ⅲ類瘢痕:子宮下段前壁厚度＜3 mm，不加壓可見羊膜囊膨出。Ⅰ類瘢痕為術后愈合良好，Ⅱ類瘢痕、Ⅲ類瘢痕為愈合不良。

1.4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關分析采用r檢驗，檢驗標準為0.05，當P＜0.05時，差異具有有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種測量方法測得子宮下段厚度比較:見表1。

表1 兩種測量方法測得子宮下段厚度比較(s，mm)

表1 兩種測量方法測得子宮下段厚度比較(s，mm)

測量方法 A組 B組 C組 D組B超2.9±0.3 3.8±0.6 3.9±0.8 4.1±0.7直視下測量 2.8±0.4 3.6±1.2 3.9±0.7 4.0±0.6 T值 1.28 1.38 1.47 1.36 P值0.823 0.766 0.451 0.542

B超和直視下所測得子宮下段厚度比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 四組產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度對比及試產(chǎn)成功率比較:見表2。

表2 四組產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度對比及試產(chǎn)成功率比較(s)

表2 四組產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度對比及試產(chǎn)成功率比較(s)

組別 子宮下段肌層厚度(mm)試產(chǎn)成功率(%) A組(15例) 2.8±0.4 4(26.7) B組(20例) 3.6±1.2 14(70.0) C組(50例) 3.9±0.7 39(78.0) D組(35例) 4.0±0.6 29(82.9) t值 3.55 －P值0.028 －

子宮下段肌層厚度與剖宮產(chǎn)術后時間呈正相關;D組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率最高，與C組B組比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術解決難產(chǎn)和母嬰危險狀態(tài)的方法，在各級醫(yī)院應用相當普遍，剖宮產(chǎn)率大大提高，因此剖宮產(chǎn)后再次妊娠的發(fā)生率也明顯升高。

瘢痕子宮破裂多是因為子宮切口愈合不良，在妊娠晚期分娩過程中宮腔內壓力增大，子宮薄弱處組織因壓力增加而逐漸變薄、分離形成自發(fā)性子宮破裂，這一過程是漸進性過程［3］，臨床癥狀不典型，危險性較大，目前對于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的風險評估缺乏有效的標準，對產(chǎn)婦進行超聲檢查，了解子宮下段肌層厚度對分娩方式的選擇有重要指導意義［4］。

瘢痕子宮下段情況決定孕婦分娩方式，也是評估母嬰安危的重要標志，下段子宮是子宮動態(tài)變化的一部分，在33周時子宮下段基本形成。瘢痕子宮彈性差［5］，隨著孕周不斷拉長，瘢痕部位因愈合不良或彈性不佳，出現(xiàn)變薄甚至引起大出血，因此準確判斷瘢痕的位置及厚度對于判斷子宮破裂的風險極為重要。SEN曾經(jīng)報道子宮下段安全范圍應用1.5～2.5，Buiod則認為子宮下段肌層厚度＞3 mm為安全［6］，因為子宮下段變薄發(fā)生子宮破裂的可能性非常大，子宮下段有缺損區(qū)域描述也很重要，包括活動性、膨出、對稱性的存在。超聲顯示子宮下段變薄，出現(xiàn)病理性縮復環(huán)是先兆子宮破裂的表現(xiàn)［7］，子宮肌層或全層破裂，胎兒或妊娠附屬物全部或部分脫離子宮腔，孕婦出現(xiàn)休克、劇烈腹痛等表現(xiàn)。

B超是一種常見的檢測方法，具有測量準確，無創(chuàng)傷等優(yōu)點，在檢測剖宮產(chǎn)術后妊娠分娩方式及監(jiān)測子宮下段厚度中有重要指導意義［8］。國內外報道顯示子宮下段厚度與子宮破裂呈線性相關，子宮下段以3.0mm為界［9－10］，對降低靜止性子宮破裂有一定意義。超聲動態(tài)觀察子宮下段前壁有3層結構，分別為絨毛膜、肌層和蛻膜層，厚度測量在最薄弱的區(qū)域進行。在本研究中采用直視和B超下觀察120例產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度，發(fā)現(xiàn)兩者測量方法比較無明顯差異，B超可以作為測量子宮下段肌層厚度的準確指標［11］。B超檢測對于降低剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮破裂的發(fā)生，選擇分娩方式有重要意義。

在本組資料中，B組與A組子宮下段肌層厚度差異明顯，有統(tǒng)計學意義，B組、C組、D組間子宮下段肌層厚度差異不明顯，但是呈逐漸增加的趨勢，子宮下段肌層厚度與剖宮產(chǎn)術后時間呈正相關，說明剖宮產(chǎn)術后1年，子宮切口愈合良好，恢復正常，可進行陰道試產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)術后妊娠患者再次分娩中有些生育要求的孕婦拒絕再次剖宮產(chǎn)，但陰道試產(chǎn)又存在一定風險，使得患者在臨床中處于兩難境地，在本組資料中，A組患者試產(chǎn)成功率為26.7%，B組、C組、D組試產(chǎn)成功率分別為70.0%、78.0%和82.9%，說明再次妊娠試產(chǎn)成功率與前次剖宮產(chǎn)年限相關，年限越長，試產(chǎn)成功率越高。

小結筆者對剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦得出如下結論:①1年后子宮下段基本愈合，1年以后子宮下段厚度差異無統(tǒng)計學意義。②不論是B超還是直視檢查，子宮下段厚度差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種檢查方式都能有效進行檢查。③再次妊娠的成功率與前次剖宮產(chǎn)術后年限相關，年限越長，成功率越高。且成功率也與子宮下段厚度有關。厚度越大，成功率越高。

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